TRAUMA.

CINEMATICA DE TRAUMA

Leyes de energía y movimiento

La primera ley de movimiento de Newton 

afirma que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre él actúe una fuerza exterior.

 Ley de conservación de la energía y la segunda ley de movimiento de Newton

 La energía no se puede crear ni destruir, pero puede cambiar de forma. 

La tercera ley de movimiento de Newton

 Dicha ley afirma que, para cada acción o fuerza, existe una reacción

igual y opuesta. 

Energía cinética. 

La energía cinética es una función de la masa y la velocidad de un objeto. Aunque técnicamente no son lo mismo, el peso de una víctima puede usarse para representar su masa. Del mismo modo, la rapidez se usa para representar velocidad (que en realidad es rapidez y dirección). La relación entre peso y velocidad que afecta la energía cinética es la siguiente:

Por tanto, la energía cinética involucrada cuando una persona de 150 libras (lb) (68 kilogramos [kg]) viaja a 30 millas por hora (mph) (48 kilómetros por hora [km/h]) se calcula de la siguiente manera:

EC = 150/2 × 30 = 67 500 unidades

Para el propósito de esta explicación no se usan unidades físicas de medición específicas (por ejemplo, pie-libra, julios). Las unidades se usan simplemente para ilustrar cómo esta fórmula afecta el cambio en la cantidad de energía. Como acaba de mostrarse, una persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) tendría 67 500 unidades de energía que deben convertirse a otra forma cuando se detiene. Este cambio toma la forma de daño al vehículo y lesión a la persona en él, a menos que la disipación de energía tome alguna forma menos dañina, como en un cinturón de seguridad o en una bolsa de aire, Sin embargo, ¿cuál factor en la fórmula tiene mayor efecto sobre la cantidad de energía cinética producida: masa o velocidad? Considere sumar 4.5 kg (10 lb) a la persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) en el ejemplo anterior, lo que hace la masa igual a 73 kg (160 lb):

EC = 160/2 × 30 = 72 000 unidades

Este aumento de 10-lb resultó en un incremento de 4 500 unidades en energía cinética. Usando una vez más el ejemplo inicial de una persona de 68 kg (150 lb), ahora vea cómo aumentar la velocidad 16 km/h (10 mph) afecta la energía cinética:

EC = 150/2 × 40 = 120 000 unidades

Este aumento de velocidad resultó en un aumento de 52 500 unidades en energía cinética.

Estos cálculos demuestran que aumentar la velocidad aumenta la energía cinética mucho más que aumentar la masa. 

Al anticipar las lesiones sufridas durante un choque a alta velocidad, puede ser útil tener en mente que la fuerza involucrada para iniciar el evento es igual a la fuerza transferida o disipada al final de dicho evento.

Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración

Para poner en movimiento una estructura se requiere fuerza (energía), la cual se requiere para crear una velocidad específica. La velocidad impartida depende del peso (masa) de la estructura. Una vez que esta energía pasa a la estructura y se pone en movimiento, la estructura permanecerá en movimiento hasta que la energía se entregue (primera ley de movimiento de Newton). Esta pérdida de energía pondrá en movimiento otros componentes (partículas de tejido) o se perderá como calor (disipado en los discos de frenos de las ruedas). 

Tipos de trauma:

Trauma contuso.

En las contusiones, dos fuerzas están involucradas en el impacto —cizallamiento y compresión, las cuales pueden resultar en cavitación. El cizallamiento (o corte) es el resultado de un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) que cambia de velocidad más rápido que otro órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura). Esta diferencia en aceleración (o desaceleración) hace que las partes se separen y se desgarren. Un ejemplo clásico de esfuerzo de cizallamieto es la ruptura de la aorta torácica. La aorta ascendente y el arco aórtico están mantenidos holgadamente en su lugar dentro del mediastino, mientras que la aorta descendente está firmemente sostenida a la columna vertebral. En un incidente de desaceleración súbita, la aorta ascendente y el arco aórtico pueden seguir en movimiento mientras que la aorta descendente se mantiene en su lugar, lo que conduce a corte y ruptura de la aorta.

La compresión es resultado de que un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) es directamente oprimido entre otros órganos o estructuras.

Trauma penetrante.

Los principios de la física discutidos con antelación son igualmente importantes cuando se trata de lesiones penetrantes. De nuevo, la energía cinética de un objeto que golpea se transfiere a los tejidos corporales y se representa mediante la siguiente fórmula:

EC = 1/2 (mv )

La energía no puede crearse ni destruirse, pero puede transformarse. Este principio es importante para entender el traumatismo penetrante. Por ejemplo, aunque una bala de plomo esté en el cartucho de latón que se llena con pólvora explosiva, la bala no tiene fuerza. Sin embargo, cuando el fulminante explota, la pólvora arde, lo que produce gases que se expanden rápidamente y se transforman en fuerza. Entonces la bala se mueve fuera del arma y hacia su blanco.

De acuerdo con la primera ley de movimiento de Newton, después de que esta fuerza actuó sobre el proyectil, la bala permanecerá con dicha rapidez y fuerza hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior. Cuando la bala golpea algo, como un cuerpo humano, golpea las células tisulares individuales. La energía (velocidad y masa) del movimiento de la bala se intercambia por la energía que aplasta dichas células y las aleja (cavitación) de la trayectoria de la bala:

Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración

Factores que requieren transporte a un centro de trauma.

• Eyección del automóvil. (incrementa la mortalidad al 70%)
• pasajero muerto dentro del mismo compartimiento.
• atropellado a más de 50km/h
• choque automovilístico a gran velocidad.
• intrusión del vehículo al compartimiento de pasajeros de más de 30 cm
• deformidad extrema del vehículo.
• volcadura con pasajero sin cinturón de seguridad.
• extracción vehicular de más de 20 minutos.
• choque de motocicleta a más de 30km/h o con separación del pasajero y la motocicleta. 

TRIAGE

Triage es una palabra francesa que significa “ordenar”. Es un proceso que se utiliza para asignar prioridad para tratamiento y transporte. En el ambiente prehospitalario, el triage se usa en dos contextos diferentes

Están disponibles recursos suficientes para manejar a todos los pacientes. En esta situación de triage, los pacientes con lesiones más severas son tratados y transportados primero, y quienes tienen lesiones menores son tratados y transportados más tarde.

El número de pacientes supera la capacidad inmediata de los recursos en la escena. El objetivo en tales situaciones de triage es garantizar la supervivencia del mayor número posible de pacientes lesionados. Los pacientes se ordenan en categorías, y la atención se debe racionar porque el número de pacientes supera los recursos disponibles. Relativamente pocos proveedores de atención prehospitalaria han experimentado alguna vez un IVM con 50 a 100 o más pacientes lesionados simultáneamente, pero muchos estarán involucrados en IVM con 10 a 20 pacientes, y la mayoría de los proveedores han manejado un incidente con 2 a 10 pacientes.

En un triage en situación de IVM, los pacientes con lesiones catastróficas quizás deban considerarse como “prioridad más baja”, y demorar el tratamiento hasta que estén disponibles más ayuda y equipo. Éstas son decisiones y circunstancias difíciles, pero un proveedor de atención prehospitalaria debe responder rápida y adecuadamente. El personal SEM no debe hacer esfuerzos para reanimar a un paciente con paro cardíaco traumático con pocas o ninguna posibilidad de sobrevivencia, mientras otros tres pacientes mueren debido a compromiso de la vía aérea o hemorragia externa. El “esquema de priorización” usado con más frecuencia divide a los pacientes en cinco categorías con base en la necesidad de atención y posibilidad de supervivencia:

Inmediata:

Pacientes cuyas lesiones son críticas, pero sólo requieren tiempo o equipo mínimo para manejar y que tienen un buen pronóstico de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una vía aérea comprometida o hemorragia externa masiva.

Demorada:

Pacientes cuyas lesiones son debilitantes mas no requieren manejo inmediato para salvar la vida o una extremidad. Un ejemplo es el paciente con una fractura en un hueso largo.

Menor:

Pacientes, con frecuencia llamados “heridos ambulatorios”, que tienen lesiones menores que pueden esperar por tratamiento o que incluso pueden ayudar en el ínterin al confortar a otros pacientes o como camilleros.

Expectante

Pacientes cuyas lesiones son tan severas que tienen una posibilidad mínima de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una quemadura de tercer grado en 90% de la superficie corporal y lesión pulmonar térmica.

Muerte

Pacientes que no responden, no tienen pulso y no respiran. En un desastre, los recursos rara vez permiten el intento de reanimación de pacientes con paro cardíaco.

Triage START

• Paso 1
• Identificar los lesionados ambulatorios.
• Paso 2 
• Evaluar a los pacientes no ambulatorios.
• Paso 3 
• Evaluación del estado hemodinámico al revisar rápidamente el pulso.
• Paso 4 
• Evaluar el estado neurológico.

Triage Jumps START

Modificado para pacientes menores de 8 años de edad o pacientes que pesan menos de 50 kilos.

Sistemas de evaluación en trauma.

Escala de coma de Glasgow.

La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante que debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como estuporoso, somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y no permiten tener la certeza del curso clínico del paciente. Por ello se ha universalizado el empleo de la GCS.

La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.

Una vez hemos realizado el examen neurológico podremos establecer una categoría para el grado de gravedad del traumatismo. A partir de aquí el profesional podrá definir un pronóstico inicial y, lo más importante, marcar los pasos de actuación diagnóstica y terapéutica siguientes.

Trauma score 

• predice la posibilidad de sobrevida.
• rango de 1-16
• incluye la escala de coma de glasgow
• no util en lesiones craneoencwfalias severas.

Trauma score revisado.

El Score de trauma revisado es una escala funcional que basa su valoración en tres

parámetros: la presión arterial sistólica, la frecuencia respiratoria y la escala de Glasgow. La importancia radica en su poder predictivo sobre la mortalidad de los heridos en caso de

emergencias masivas donde el gran número de víctimas impone el uso de una escala matemática

rápida y fiable.

El presente trabajo evalúa la eficacia del Score de Trauma Revisado como Pronóstico de

Mortalidad en pacientes con trauma en individual

escala abreviada de lesión.

Califica la severidad de las lesiones al revisar 6 regiones del cuerpo.

La Escala abreviada de lesiones (Abbreviated injury scale [AIS])  publicada por el Committee on Medical Aspects of Automotive Safety de la American Medical Association en 1971 para proporcionar datos sobre la seguridad a los ingenieros que trabajan en el diseño de automoción, incluye un conjunto inicial de 73 lesiones no penetrantes. A cada lesión traumática se le asignó un nivel de gravedad de entre 1 y 6. Sin embargo, este sistema proporciona tan solo una ordenación aproximada y el aumento de la mortalidad asociado a ello no es lineal. A pesar de que la AIS describa la lesión anatómica, tiene una cierta falta de consistencia interna; por ejemplo, la puntuación de 5 en la cabeza es un resultado diferente de 5 en el abdomen, y el intervalo entre un 2 y un 3 o entre un 3 y un 4 varía también de un área del cuerpo a otra2. Sin embargo, la AIS constituye la base para el cálculo de otros índices de los traumatismos

Las lesiones se ordenan en una escala de 1 a 6, en la que el 1 es una lesión menor y el 6 corresponde a una lesión incompatible con la supervivencia. Esto representa una «amenaza para la vida» asociada a la lesión.

Manejo General del Trauma.

Pacientes que están severamente lesionados y necesitan evaluación exhaustiva.

• Atención inmediata dirigida a los ABCs
• Revisión del posicionamiento del tubo endotraqueal, la presencia de ruidos respiratorios y la onda capnografica.
• Evaluar el estado cardiovascular.

Hipotermia en el Paciente de Trauma.

• Sumamente contraindicada.
• Implicaciones graves.
• Inducida por;
• el ambiente.
• el tratamiento administrado (fluidos IV fríos)
• pérdida de sangre.
• Evalué el estado cardiovascular.

Efectos de la hipotermia.

Cardiorrespiratorio. 

• Depresión cardiaca.
• Isquemia cardiaca
• Arritmias
• Vasoconstricción periférica,
• Disminución en la perfusión de órganos.
• Elevación en el consumo de oxígeno.
• Respuesta disminuida a la administración de catecolaminas.
• Viscosidad de la sangre anormal.
• Acidosis metabólica.

Sangrados súbitos.

• disminución en los sistemas de coagulación
• disminución de la función plaquetaria.

Disminución en el metabolismo de los medicamentos.

• disminuye el metabolismo hepático.
• disminuye la circulación renal. 

Incrementa el riesgo de infección.

• diminución en la respuesta inmune celular 
• infección por lesiones
• vasoconstricción termo regulatoria.
• disminución de la presión de oxígeno subcutánea.
• disminución en el proceso de sustancias oxidativas por los neutrófilos.
• neumonía 
• sepsis.

Resistencia a la insulina en hiperglicemia.

Estudios diagnósticos.

• radiografías.
• tomografía computarizada 
• resonancia magnética.
• FAST ultrasonido.
• monitorización de presión intraabdominal.

 

Tipos de neumotórax.

Neumotórax abierto 

Tratamiento.

• mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno.
• ocluya la lesión en el tórax aplicando un vendaje oclusivo (parche de 3 puntos)
• canalice al paciente con un catéter de grueso calibre.
• monitoreo saturación de oxígeno y signos vitales.

Neumotórax simple.

Tratamiento:

no se trata en ambiente prehospitalario a menos que progrese a neumotórax a tensión.

Neumotórax a tensión 

Signos y síntomas.

• disnea.
• ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado.
• ansiedad,
• desviación de la tráquea.
• distención venosa yugular. (puede no estar presente en la presencia de hipovolemia)
• hipotensión. 

Tratamiento.

Descompresión con aguja.

• evalué al paciente.
• prepare/ensamble el equipo necesario.
• localice el sitio apropiado línea media clavicular entre la segunda y tercera costilla
• realice asepsia en el sitio de inserción.
• inserte la aguja a in ángulo de 90°
• remueva la aguja y escuche la liberación de aire.
• asegure el catéter.
• monitorice al paciente.

Hemotórax.

Sangre en el espacio pleural.

puede causar choque hipovolémico (1500ml de sangre es considerado un hemotórax masivo)

altera la función pulmonar.

Causas.

• trauma penetrante y contuso
•  signos y síntomas:
• ansiedad
• hipoxia
• hipotensión
• hemoptisis

Tratamiento.

Pleurostomia.

utilizado para remover aire, fluidos, pus de la cavidad pleural.

• seleccione el lugar apropiado (5to espacio intercostal, línea media axilar)
• prepare el equipo de recolección.
• limpie el sitio de inserción.
• aplique anestesia.
• marque el tubo con la distancia de inserción deseada.
• obstruya el aspecto distal con una pinza y el aspecto proximal con una pinza curva.
• haga una incisión transversal sobre el quinto espacio intercostal en línea midaxilar
• haga un túnel sobre el quinto espacio intercostal con una pinza curva, empuje hacia la pleura, abra la pinza y manténgala en el lugar.
• tome la pinza que esta adherida al aspecto proximal de la sonda y aváncela en el espacio creado por la primera pinza.
• remueva la pinza y avance la sonda a la marca predeterminada de inserción.
• conecte del dispositivo de recolección a la válvula unidireccional.
• remueva la pinza del aspecto distal del tubo.
• suture la sonda para anclarla al tórax y cierre la incisión.
• cubra la zona con un vendaje oclusivo.

Tórax inestable.

 Fractura en dos o más aspectos de dos o más costillas adyacentes.

Taponade cardiaco.

Exceso de sangre o fluido en el saco pericárdico.

(75-150ml)

Triada de Beck:

• ruidos cardiacos apagados
• distención venosa yugular,
• estrechamiento de la presión de pulso

pericardiocentesis.

• prepare su equipo y obtenga signos vitales de base. 
• posicione al paciente en supino.
• pre-medique al paciente de acuerdo a su protocolo local.
• limpie el área con una solución de asepsia y cubra.
• identifique la zona de punción directamente abajo del xifoides.
• infiltre la, piel y los tejidos con lidocaína al 1%
• inserte la aguja en el área identificada a un ángulo  de 30°
• aspire gentilmente. obtenga una muestra de la aspiración y transporte con el paciente.

Ruptura del diafragma.

Causado por trauma contuso y penetrante.

Signos y síntomas.

• ruidos intestinales en el tórax.
• enfisema subcutáneo.
• distrés respiratorio agudo.

Trauma abdominal.

Difícil de reconocer.

hemorragias graves y daños de órganos severo.

evaluación pre-transporte para determinar la pérdida de sangre.

Signos de evaluación.

• grey-Turner.
• culler
• kehr- dolor de hombro izquierdo.
• ruptura esplénica
• sangre libre en diafragman.
• kehr- dolor en hombro derecho 
• lesión Hepatica
• vesícula

signos y síntomas.

• alteración del estado mental
• taquicardia
• ausencia de pulso.
• palidez y diaforesis
• perfusión periférica deficiente
• hipotensión.