MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA.

 

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA 


El manejo de la vía aérea, entendido como la realización de maniobras y la utilización de dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura a pacientes que lo necesitan, es uno de los desafíos más importantes al que puede verse enfrentado el proveedor de cuidados médicos en la  práctica clínica. El resultado final dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad.

ANATOMIA DE LA VIA AERA

La vía aérea se subdivide en dos porciones: superior e inferior. La porción superior está constituida por la nariz, cavidad oral y faringe; en tanto que la inferior la conforman laringe, tráquea y árbol bronquial.

EVALUACION DE LA VIA AEREA

La evaluación de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos anatómicos: forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anatómicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones. Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la vía aérea (ventilación), podemos mencionar:

  • Historia clínica.
  • Evaluación física.
  • Distancia entre la tiroides y el mentón. (>7cm incubación sin complicaciones, ,<6cm indicador de vía aérea difícil)
  • Técnica LIMON.
  • Mallampati. 
TECNICA LIMON.

L: la evaluación externa.
  • Obesidad 
  • Pechos grandes.
  • Incisorios superiores prominentes.
  • Retroceso de la quijada.
  • Quemaduras.
  • Trauma facial.
  • Obstrucción por cuerpo extraño.
  • Anafilaxis.
I: investigación de la regla 3-3-2
  • 3: Tres dedos de apertura oral. Indica la facilidad del acceso a la vía aérea.
  • 3: Tres dedos desde la punta del mentón hasta la altura del hueso hioides (a la unión entre la mandíbula y el cuello). Esto permite dar un estimado del volumen del espacio submandibular.
  • 2: Dos dedos desde la altura del hueso hioides (a la unión entre la mandíbula y el cuello) hasta el cartílago tiroides. Esto permite entender la ubicación de la laringe en relación a la base de la lengua.


    M: Mallampati.

Esta clasificación, usada ampliamente en anestesia y que va del grado I al IV, relaciona la apertura oral con el tamaño de la lengua, y provee una estimación del espacio con el que se va a contar al momento de realizar la laringoscopia directa.




Cormack-Lehane score.

clasifica visibilidad de la apertura de la glotis, epiglotis y cuerdas bucales. 



O: obstrucción.
  • sangre.
  • vomito.
  • dientes.
  • prótesis dentales.
  • tumores.
  • objetos empalados.
N: no movilidad del cuello.
  • precauciones cervicales.
  • objetos empalados.
  • patologías preexistentes. 
INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Esta técnica es considerada el estándar de oro para asegurar una vía aérea permeable. 

 Antes de la realización del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos. La laringoscopia busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere alinear la vía aérea superior. Para esto se describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición de la glotis para la intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación.

Ejes de la vía aérea y alineación de ellos para la intubación. OA = Eje Oral, PA = Eje Faríngeo LA= Eje Faríngeo.

Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y avanzarlo hasta el surco gloso epiglótico, desplazar la lengua hacia la izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando de este modo la elevación de la epiglotis y la exposición de las cuerdas vocales. Sin dejar de traccionar se inserta el tubo mirando en todo momento su extremo distal hasta verlo atravesar las cuerdas con el bisel paralelo a ellas. El laringoscopio se debe manipular con la mano izquierda e introducir el tubo con la mano derecha. Esta técnica requiere de práctica frecuente para lograr un manejo adecuado de los instrumentos utilizados. El tubo endotraqueal provee la mejor protección contra la aspiración de sustancias extrañas cuando se introduce un tubo con cuff.

INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA

Definición: pre-oxigenación y administración de inductores y agentes de bloqueo neuromuscular para  inducir inconciencia y parálisis motora para realizar intubación endotraqueal. 

Preparación.
 
La preparación significa tener listo el equipo necesario, los equipos de seguimiento mínimos disponibles y los medicamentos tanto para premedicación, inducción y relajación como para una eventual complicación relacionada con el procedimiento o la enfermedad de base que ocasiona la necesidad de la intervención.
Así como tener un plan de contingencia y monitorización del paciente (Spo2, EtCO2, frecuencia cardiaca y presión arterial.)



Pre-oxigenación.

La pre-oxigenación es el procedimiento mediante el cual se aumenta de manera rápida la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) como medida de seguridad durante el periodo apnéico del proceso de intubación orotraqueal, posterior a la administración de la sedación y relajación muscular. Su propósito es reemplazar el nitrógeno que se encuentra en la vía aérea (capacidad funcional residual) por altas concentraciones de oxígeno
para permitir el aumento del tiempo de paro respiratorio hasta en cinco minutos en pacientes normoxémicos, sin que presenten índices críticos de hipoxemia, definida como una saturación menor al 90 %, medida con la oximetría de pulso permite periodos de apnea sin efectos graves durante la intubación.

En pacientes conscientes, administre oxigeno suplementario con 8 respiraciones profundas.
En el paciente inconsciente 3 minutos de ventilación a presión positiva.


Pre-medicación. 

La intubación orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere procedimientos no placenteros, mientras mantiene una adecuada función cardiopulmonar. Estos objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgésico; sin embargo, en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante.





Parálisis con inducción. 

La inducción y la relajación neuromuscular constituyen la intervención terapéutica medicamentosa cuyos objetivos son facilitar y optimizar las condiciones para la intubación traqueal y, además, disminuir el estrés que dicho procedimiento genera en el paciente que lo requiera.

  • Administrar el agente inductor  (siempre primero).
  • Administrar el agente de bloque neuromuscular.
  • Ambos en bolo IV rápido. 
  • Inicio del periodo de apnea.




Posicionamiento del paciente. 

El posicionamiento del cuello y la cabeza del paciente es clave para efectuar una laringoscopia óptima. Es necesario alinear los tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo, para una mejor visión de las cuerdas. Esto se logra con la extensión/elevación del cuello hasta lograr la posición de “olfateo”. Algunos estudios sugieren que se podría obtener similar efecto únicamente extendiendo el cuello.

La protección de la vía aérea se refiere al uso de la maniobra de Sellick para prevenir la distensión gástrica y la aspiración de contenido gástrico durante el procedimiento de intubación. Esto se logra mediante la compresión del cartílago cricoides en sentido anteroposterior con los dedos índice y pulgar. Aún es escasa la evidencia que demuestra reducción del riesgo de aspiración empleando esta maniobra; sin embargo, la evidencia sugiere que esta maniobra empeora las condiciones de la laringoscopia.

En esta etapa el paciente estará con apnea y flacidez.
Posicione al paciente para la intubación. 
Si el paciente tiene hipoxia continúe la ventilación con BVM

Posicionamiento del tubo con confirmación. 
  • Laringoscopia directa.
  • Identificación de la apertura glótica y las cuerdas bucales. 
  • Inserción del tubo. 
  • Confirmación mediante.
    • Capnografía al final de la exhalación. 
    • Dispositivos de confirmación esofágica. 

Pos-intubación

Después de confirmar el posicionamiento del  tubo, asegúrelo.
Placa de tórax.
Sedación continua. 
Comienzan inmediatamente después de la intubación con el examen de la posición del tubo idealmente mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el tuboEl monitoreo de los efectos hemodinámicos es importante al igual que un protocolo adecuado de ventilación y sedoanalgesia. La radiografía de tórax es mandataria, permite definir la ubicación del extremo distal del tubo endotraqueal en relación a la carina, y aunque no siempre descarta un neumotórax, permite su diagnóstico si éste es significativo. La hipotensión pos-intubación es de cuidado y siempre hay que descartar el neumotórax o la caída del retorno venoso, ambos exacerbados con la ventilación a presión positiva. Descartado esto, podemos plantear la hipotensión asociada a las drogas inductoras o a un pobre estado cardiopulmonar.


ALGORITMOS DE LA VIA AEREA


Algoritmo universal para el manejo de la vía aérea. 



Algoritmo principal de la vía aérea. 



Algoritmo de vía aérea CRASH



Algoritmo de la vía aérea difícil.



Algoritmo de la vía aérea fallida. 


Reevaluación continua. 




Bibliografías: 

https://urgencia.uc.cl/htdocs/content/uploads/2021/04/secuencia-rapida-de-intubacion-servicio-de-urgencia-series-clinicas-urgencia-uc-articulo-2015.pdf

https://s3-us-west 1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Cursos/Via+Aerea/algo/res/html5.html

https://www.elsevier.es/es-revista-repertorio-medicina-cirugia-263-articulo-induccion-secuencia-rapida-intubacion-orotraqueal-S0121737216300759

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