EMERGENCIAS RESPIRATORIAS, EPOC, ASMA, NEUMONIA.

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

La emergencia respiratoria es aquella situación de urgencia en la cual la respiración normal se altera teniendo siempre presente la amenaza de vida, incluye dificultades respiratorias que no permiten la inhalación suficiente de oxígeno necesario para mantener la vida.

Estructuras de la vía aérea superior.

• Nariz.
• Boca.
  
• Faringe.
• Nasofaringe.
• Orofaringe.
• Hipofaringe. Inmediatamente inferior a la faringe.
• Laringe. 
• Hioides.
• Epiglotis.
• Vallecula. 

Estructura de la vía aérea inferior 

• Tráquea.
• Pulmón derecho e izquierdo.
• bronquios.
• bronquiolos.
• ductos alveolares.
• alveolos.

Intercambio gaseoso.

El intercambio gaseoso ocurre en la región alveolar, que en el pulmón adulto contiene más de 100 millones de capilares dispuestos en una red tridimensional. La unidad alveolocapilar consiste en el endotelio capilar con su membrana basal, el espacio intersticial y el epitelio alveolar con su membrana basal. De esta forma, la barrera alveolocapilar que separa el espacio aéreo de la sangre capilar es de sólo 0,5 micras de grosor, lo que permite un eficiente intercambio gaseoso, siempre que la ventilación sea adecuada.

En reposo, la ventilación alveolar, es decir, la ventilación minuta menos la ventilación del espacio muerto es de aproximadamente 5 l/minuto, que también es aproximadamente el valor del gasto cardíaco. Dado que todo el gasto cardíaco pasa por los pulmones, la relación entre ventilación y perfusión (V/Q) del sistema cardiopulmonar global es aproximadamente 1. Localmente, no obstante, los cocientes V/Q varían considerablemente debido al efecto hidrostático y a diferencias intrarregionales de la distribución del flujo sanguíneo. Esta heterogeneidad de los cocientes V/Q aumenta con la edad y durante las afectaciones pulmonares, ya sea por dispersión de la ventilación, de la perfusión, o de ambas. Las áreas de elevado cociente V/Q causan ventilación ineficaz, que en su extremo máximo (cuando tiende a infinito) se denomina efecto espacio muerto. Las áreas de V/Q bajo, que en su extremo máximo o cero se denomina efecto shunt, causan hipoxemia debido a la perfusión de zonas mal o nada ventiladas.

En condiciones normales, la mínima cantidad de unidades con cocientes V/Q alejados de la unidad no llega a alterar el efecto mayoritario de las unidades normales y, por ello, se acepta que el V/Q global es de 1.

En situación de ejercicio, el aumento de la ventilación va ajustado al aumento del gasto cardíaco, de manera que el cociente V/Q se mantiene. Dado que la capacidad de aumento de la ventilación es mucho mayor que la capacidad de aumento del gasto cardíaco, cualquier disminución del V/Q debe atribuirse a afectación directa del sistema respiratorio y no a un aumento aislado del gasto cardíaco, como podría sospecharse en caso de fiebre, agitación o tirotoxicosis. El siguiente paso en el diagnóstico radicará en separar las causas de disminución de la ventilación (sedantes, encefalopatía, etc.) de las causas intrapulmonares que ocasionan V/Q reducidos a pesar de ventilación minuto correcta.

Dado que la mayor parte de la información sobre la alteración del intercambio gaseoso se obtiene de la gasometría arterial, es conveniente recordar los factores extrapulmonares que pueden ocasionar hipoxemia, hipo o hipercapnia. La disminución de la ventilación alveolar debida al dolor ocasionado por la inspiración es frecuente en pacientes traumáticos y/o post-operados de tórax y abdomen. También el fallo cardíaco severo ocasiona hipoxemia de causa no pulmonar debido a que la saturación de oxígeno de la sangre venosa que llega a los pulmones es extraordinariamente baja, y magnifica el efecto del shunt fisiológico. También podemos observar efecto shunt en aquellos casos en que exista un cortocircuito arteriovenoso intracardiaco o periférico, como en las fístulas arteriovenosas de los pacientes en diálisis crónica. Por el contrario, las situaciones que conllevan un aumento del volumen minuto desproporcionado (fiebre elevada, ansiedad, etc.) provocan disminuciones de la presión parcial de CO₂ (PaCO₂) que no representan una alteración V/Q.

El intercambio gaseoso resulta de cambios de gradientes atreves de la membrana alveolo capilar.

• capilares 
•  PO2: 40mmhg
• PCO2: 45mmhg
• alveolo
• PCO2: 40mmhg
• PO2: 100mmhg 

Funcionamiento adecuado del sistema respiratorio.

 ventilación: sufriente cantidad de gas entrando y saliendo de los pulmones.

distribución: el gas tiene que llegar al área de los pulmones en donde el intercambio gaseoso ocurre, es decir a los alveolos.

difusión: el funcionamiento adecuado de la membrana alveolo-capilar para intercambiar gases.

perfusión: la sangre debe estar en contacto con la vasculatura    pulmonar y el alveolo.

circulación: el corazón debe tener capacidad de bombear sangre al pulmón y distribuirla a la circulación sistémica.

Patologías pulmonares.

Enfermedades obstructivas: disminuye el lumen e incrementa la resistencia de la via aerea lo cual causa dificultad para mover aire entre los pulmones y el medio ambiente.

• asma.
• EPOC
• fibrosis quística.
• bronquiectasia.

Enfermedades reactivas: resulta de la perdida de distensibilidad y elasticidad de la caja torácica y los pulmones generando dificultad en el movimiento del aire a los pulmones.

• fibrosis pulmonar idiopática.
• neumonía.
• atelectasis.

Insuficiencia respiratoria.

es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener suficiente oxigeno para un metabolismo adecuado.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre cuando se acumula líquido en los sacos de aire elásticos y diminutos (alvéolos) de los pulmones. El líquido impide que los pulmones se llenen con suficiente aire, por lo tanto, llega menos oxígeno al torrente sanguíneo. Esto priva a los órganos del oxígeno que necesitan para funcionar.

Normalmente, el síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre en personas que ya están gravemente enfermas o que tienen lesiones importantes. Una grave dificultad para respirar que es el síntoma principal del síndrome de dificultad respiratoria aguda suele aparecer entre unas horas y unos días después de la lesión o infección desencadenantes.

Los signos y síntomas del síndrome de dificultad respiratoria aguda pueden variar en intensidad, según la causa, la gravedad y si existe alguna enfermedad cardíaca o pulmonar de fondo. Algunos de ellos son:

• Dificultad para respirar grave
• Respiración dificultosa e inusualmente acelerada
• Presión arterial baja
• Confusión y cansancio extremo

EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica común, prevenible y tratable que afecta a hombres y mujeres de todo el mundo.

En la EPOC, los bronquiolos sufren daños y se restringe el intercambio de gases. Varios procesos provocan el estrechamiento de las vías respiratorias, y pueden producirse destrucción de partes de los pulmones, obstrucción de las vías respiratorias a causa de las secreciones e inflamación del epitelio de las vías respiratorias.

En ocasiones, se utilizan los términos «enfisema» y «bronquitis crónica» para referirse a la EPOC. El enfisema suele referirse a la destrucción de los alvéolos pulmonares, mientras que la bronquitis crónica consiste en una tos crónica con esputo debida a la inflamación de las vías respiratorias.

La EPOC y el asma comparten determinados síntomas (tos, sibilancias y dificultad para respirar) y algunas personas padecen ambas enfermedades.

Estos son los algunos síntomas habituales en la EPOC, que aparecen a partir de la mediana edad:

• falta de aire o disnea
• tos crónica, a menudo con esputo
• cansancio.

A medida que se agrava la enfermedad es más difícil realizar las actividades cotidianas habituales, a menudo a causa de la falta de aire. La enfermedad puede tener consecuencias económicas considerables debidas a la limitación de la productividad en el trabajo y en el hogar y al coste del tratamiento médico.

Durante las exacerbaciones se produce un marcado empeoramiento de los síntomas y puede ser necesario tratar al enfermo a domicilio o ingresarlo de urgencia en el hospital. Las exacerbaciones graves pueden ser letales.

Con frecuencia, los pacientes de EPOC padecen otras enfermedades, como cardiopatías, osteoporosis, trastornos osteomusculares, cáncer de pulmón, depresión o ansiedad.

La EPOC evoluciona gradualmente, a menudo debido a varios factores de riesgo asociados, como los siguientes:

• exposición al tabaco por fumar o por exposición pasiva al humo;
• exposición profesional a polvos, humos o productos químicos;
• contaminación del aire en interiores: en los países de ingresos medianos y bajos donde los niveles de exposición al humo son elevados, se utilizan con frecuencia biocombustibles (madera, estiércol, residuos de cultivos) o carbón vegetal para la cocina y la calefacción;
• eventos en la vida fetal y los primeros años de vida, como el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad y las infecciones respiratorias frecuentes o graves en la infancia, que impiden que los pulmones se desarrollen por completo;
• asma en la infancia; y
• déficit de alfa-1 antitripsina, una enfermedad congénita rara que puede provocar EPOC a una edad temprana.

La EPOC no tiene cura, pero su diagnóstico y su tratamiento tempranos son importantes para frenar el empeoramiento de los síntomas y reducir el riesgo de que se produzcan exacerbaciones.

Debe sospecharse EPOC en una persona que presente los síntomas característicos de esta enfermedad. El diagnóstico se ha de confirmar mediante una espirometría, que es una prueba que mide el funcionamiento de los pulmones. En los países de ingresos medianos y bajos no suelen tenerse medios para realizar espirometrías, por lo que la enfermedad no se diagnostica.

Hay varias medidas que las personas con EPOC pueden tomar para mejorar su salud en general y ayudar a controlar su enfermedad:

• dejar de fumar: se debe prestar ayuda para que abandonen este hábito;
• hacer ejercicio con regularidad; y
• vacunarse contra la neumonía, la gripe y la COVID-19.

Hay distintos tipos de medicamentos que, inhalados, pueden ayudar a reducir los síntomas y prevenir las exacerbaciones. Debido a que tienen diferentes mecanismos de acción, pueden administrarse en un solo inhalador que contiene varios fármacos.

Los broncodilatadores dilatan las vías respiratorias y se pueden inhalar regularmente para prevenir o reducir los síntomas y para aliviarlos durante las exacerbaciones agudas. En ocasiones, los inhaladores contienen también corticosteroides que reducen la inflamación de los pulmones.

Para inhalar estos medicamentos se debe usar una técnica adecuada y, en algunos casos, una cámara de inhalación que facilita el paso de los fármacos a las vías respiratorias. En muchos países de ingresos medianos y bajos, la disponibilidad de estos medicamentos es limitada. En 2021, los establecimientos públicos de atención primaria disponían de inhaladores de salbutamol en la mitad de los países de ingresos bajos y medianos bajos .

Las exacerbaciones suelen deberse a una infección respiratoria. En estos casos se pueden prescribir, si es necesario, comprimidos con antibióticos o corticoesteroides además del tratamiento inhalado o nebulizado.

Es preciso ofrecer a las personas con EPOC información sobre la enfermedad, su tratamiento y los cuidados personales que deben seguir para mantenerse lo más activas y en forma posible.

Diagnostico 

Evaluación de los síntomas:

• disnea. (progresiva, de esfuerzo, persistente)
• tos. (crónica- intermitente- diaria)
• expectoración. ( aumento crónico de producción de esputo)
• historia de exposición.
• historia familiar.
• sibilancias
• opresión torácica.
• pérdida de peso.
• anorexia.
• ansiedad y depresión

Anamnesis.

• exploración de los factores de riesgo.
• antecedentes de asma, alergias, sinitus, polipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia, etc.
• antecedentes familiares 
• patrón de desarrollo de los síntomas
• antecedentes de hospitalización por causas respiratorias.
• comorbilidades asociadas.
• impacto sobre el estilo de vida.

Examen físico.

•  inspección.
• aumento del diámetro anteroposterior.
• signos de dificultad respiratoria.
• percusión.
• hiperrresonancia.
• palpación.
• expansibilidad disminuida.
• vibraciones bocales disminuidas.
• auscultación.
• ruidos respiratorios disminuidos de manera universal.
• sibilantes y roncus.

Determinaciones espirométricas.

•  capacidad vital forzada (CVF): es el máximo volumen de aire que puede espirar un individuo después de una inspiración máxima.
• volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1): es el volumen de aire que expira un individuo en el primer segundo de la maniobre.
• cociente FEV1/FVC: es de 0.7-0.8 en adultos sanos. <0.7: limita el flujo aéreo.
• espirometría post-bronodilatador: reversibilidad del cuadro.

 Opciones terapéuticas:

• dejar de fumar.
• farmacoterapia.
• terapia sustitutiva de nicotina
• bupropion, vereniclina, nortriptilina
• prevención:
• exposición ocupacional 
• contaminación de aire en espacios cerrados.
• actividad física.

Tratamiento.

ASMA

Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, acompañado de hiperreactividad bronquial y obstrucción variable y reversible del flujo aéreo, cuando estas vías se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo.

El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles que existen, siendo una patología crónica que provoca inflamación y estrechamiento de las vías que conducen el aire a los pulmones. Según la OMS, hay unos 235 millones de personas con la enfermedad, la cual es más frecuente en los niños.

Los síntomas de la enfermedad pueden manifestarse varias veces al día o a la semana, y en algunos casos empeoran durante la actividad física o por la noche. Durante los ataques de asma el revestimiento de los bronquios se hincha, con lo que disminuye su diámetro interno y se reduce el flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Los síntomas asmáticos recurrentes son causa frecuente de insomnio, cansancio diurno, disminución de la actividad y absentismo escolar y laboral. El asma tiene una baja tasa de letalidad en comparación con otras enfermedades crónicas.

Hiperreactividad bronquial.

Involucra broncoconstricción, tapones de moco, aumento de la inflamación y exacerbaciones. 

Factores de riesgo.

• infecciones respiratorias virales.
• alergenos.
• irritantes químicos y ocupacionales.
• ejercicio.
• estado de ánimo.
• humo del tabaco.
• cambios de temperatura.
• medicamentos.

Manifestaciones clínicas.

• episodios recurentes de sibilancias.
• tos o sibilancias inducidas por el ejercicio.
• tos nocturna o matutina sin virosis asociada.
• dificultad respiratoria de gravedad variable.
• opresión torácica.

Sintomatología 

Tos. Es el síntoma más frecuente y persistente, suele ser seca e irritativa al inicio para volverse posteriormente productiva, se presenta durante el día, de predominio nocturno, o ambas, y usualmente se incrementa con el ejercicio, al exponerse a irritantes ambientales o alergenos.

Sibilancias. La presencia de sibilancias es uno de los síntomas más característicos pero no indispensables para hacer diagnóstico de asma. Además, es importante recordar que existen otras entidades que pueden ocasionar sibilancias, por lo que es importante hacer diagnóstico diferencial.

Disnea. Se presenta de forma episódica y variable, normalmente está relacionada con la intensidad del cuadro y acompaña al resto de los síntomas. Usualmente se presenta en forma tardía y es un indicador de gravedad. En ocasiones se acompaña de dolor u opresión torácica que acompañan a la sensación de falta de aire.

Diagnóstico.

El diagnóstico del asma es clínico, los estudios de laboratorio y gabinete sirven para descartar entidades agregadas o complicaciones, y buscar posibles causas.

Uno de los estudios de laboratorio que se realiza es la biometría hemática para buscar eosinofilia (eosinófilos > 600/mm³), sugestiva de un proceso alérgico, aunque no hay que olvidar que puede ser ocasionada por parásitos que invaden los tejidos, algunos fármacos, causas autoinmunes, endocrinopatías y malignidad.

La determinación de IgE puede ser útil, pues altas concentraciones de IgE total están comúnmente presentes en enfermedades alérgicas; sin embargo, es inespecífica y no es un indicador de asma. La búsqueda de IgE específica a alergenos de ambiente o alimentos es de utilidad en los casos de asma alérgica. El método que más se utiliza son las PC por Prick, administradas por un alergólogo; si éstas no se pueden realizar hay que medir anticuerpos IgE específicos in vitro por técnicas de inmunoensayo enzimático (ELISA) o radioalergoabsorbencia (RAST).

Las PC pueden realizarse a cualquier edad, ya que los elementos fundamentales para una respuesta de hipersensibilidad temprana están presentes desde el primer mes de vida, aunque la sensibilización a aeroalergenos se presenta entre el primero y tercer año de vida.⁶¹ Es importante aclarar que unas PC positivas no establecen diagnóstico de asma, pero sí confirman el factor alérgico e identifica a los alergenos responsables de los síntomas.

Radiografía de tórax: como parte de la evaluación inicial es necesario tomar radiografías anteroposterior y lateral de tórax; los hallazgos pueden variar dependiendo de la etapa de la enfermedad en que esté el paciente al momento de la toma del estudio. Cuando el paciente está asintomático, la radiografía puede estar normal, mientras que en crisis hay datos de atrapamiento de aire (abatimiento de diafragma, incremento en el diámetro anteroposterior, horizontalización de los arcos costales).

En el asma crónica pueden observarse cambios inflamatorios peribronquiales y puede ser común la presencia de atelectasias que afecten el lóbulo medio del pulmón derecho 

Pruebas de función pulmonar.

• flujometría.
• espirometría.
• plestimografía.

Tratamiento 

El manejo del asma implica un ciclo continuo para evaluar, ajustar el tratamiento y revisar la respuesta.

El tratamiento para prevenir las exacerbaciones del asma y controlar los síntomas incluye:

• Medicamentos:  La GINA ahora recomienda que todo adulto y adolescente con
asma reciba medicación controladora que contenga ICS para reducir su riesgo de
exacerbaciones graves, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes. Todo
paciente asmático debe disponer de medicación de rescate en inhalador.

• Tratamiento de los factores de riesgo modificables y las comorbilidades.

• Uso de terapias y estrategias no farmacológicas según corresponde.

Para obtener los mejores resultados, se debe iniciar el tratamiento que contiene ICS tan
pronto como sea posible después de establecer el diagnóstico del asma, porque:

• Los pacientes con asma -incluso leve- pueden tener exacerbaciones severas.

• Los ICS a dosis bajas reducen notablemente las hospitalizaciones y la muerte por asma

• Los ICS a dosis bajas son muy efectivos para prevenir exacerbaciones severas,
reducir los síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir la broncoconstricción
inducida por el ejercicio, incluso en pacientes con asma leve.

• El tratamiento temprano con ICS a dosis bajas conduce a una mejor función pulmonar que si los síntomas han estado presentes por más de 2-4 años.

• Los pacientes que no toman ICS y que presenten una exacerbación severa tienen
una función pulmonar a largo plazo menor que la de quienes ya han iniciado el
tratamiento con ICS.

En el asma ocupacional, el retiro temprano de la exposición y el tratamiento temprano mejoran la probabilidad de recuperación

Considere la posibilidad de empezar en un paso superior de tratamiento (por ejemplo, ICS
a dosis medias/altas o ICS-LABA a dosis bajas) si, casi todos los días, el paciente presenta
síntomas de asma problemáticos o si se despierta por asma una o más veces por semana.
Si la presentación inicial del asma es asma severa no controlada o si se trata de una
exacerbación aguda, administre un ciclo corto de OCS e inicie el tratamiento regular con
controladores del asma (por ejemplo, ICS-LABA a dosis intermedias).
Considere una reducción del tratamiento después de que el asma haya sido bien controlada durante 3 meses. Sin embargo, en adultos y adolescentes, el ICS no debe detenerse
por completo

Neumonía.

Proceso inflamatorio aguado del parénquima pulmonar que ocurre como respuesta a la proliferación incontrolada de mecanismos patógenos y que va a cursar con síntomas y signos de infección del tracto respiratorio inferior, tales como tos seca o productiva, disnea y dolor torácico, alteraciones de los ruidos respiratorios.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Cuando se adquiere en un ambiente extrahospitalario o se manifiesta en las 48-72 horas de ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión. 

Signos y síntomas.

• alteración en los ruidos respiratorios y/o crepitantes.
• fiebre.
• tos seca o productiva.
• disnea.
• dolor pleurítico.

Factores de riesgo.

• edad >65 años.
• comorbilidad asociada.
• condición social, que determine imposibilidad de acceso al tratamiento.

Métodos de diagnóstico.

• hematología completa.
• rayos x de tórax.
• toma de muestra de secreciones respiratorias.
• coloración gram.
• cultivo bacteriano.
• concentración inhibitoria mínima a la penicilina.
• zielh-neelsen.

Tratamiento. 

Neumonía Nosocomial. 

Aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en periodo de incubación o aquella que se presenta menos de 7 días luego del egreso hospitalario por otra causa. 

Signos y síntomas.

• alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes.
• imagen radiopaca no homogénea con broncograma aéreo en su interior de reciente aparición.
• fiebre >35°C o hipotermia <35°C
• tos reciente seca o productiva.
• disnea.
• dolor pleurítico.

Pruebas de diagnóstico.

• Evaluación de los síntomas.
• Una radiografía de tórax o una tomografía computarizada (TC) torácica
• hemocultivos
• broncoscopia o toracentesis.

Tratamiento.

Antibióticos

El tratamiento de la neumonía nosocomial (o intrahospitalaria) consiste en antibióticos, que se escogen según cuáles sean los microorganismos con mayor probabilidad de ser la causa y según los factores de riesgo específicos de la persona. Quienes están gravemente enfermos se tratan en una unidad de cuidados intensivos y, a veces, son conectados a un ventilador mecánico. Los tratamientos incluyen antibióticos por vía intravenosa, oxígeno y líquidos intravenosos.

Estos medicamentos se administran solos o en combinación.