EMERGENCIAS POR QUEMADURAS

Capas de la piel.

Las dos capas principales de la piel son la epidermis (en la parte externa) y la dermis (en la parte interna), y están separadas por la membrana basal.

 La epidermis.

Constituida por cuatro a cinco capas de células epiteliales queratinizadas estratificadas que migran hacia la superficie cutánea para sustituir a las células que se pierden en el proceso normal de descamación de la piel.

La membrana basal.

Une la epidermis a la dermis, está implicada en la formación de las ampollas.

La dermis

Contiene vasos sanguíneos y nervios, separa la epidermis del tejido adiposo subcutáneo.

La piel es uno de los órganos de mayor tamaño de nuestro cuerpo y desempeña muchas funciones. Aparte de constituir una barrera protectora frente a las agresiones físicas y los microorganismos, desempeña un papel clave en el control de la termorregulación, en la prevención de la pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina D y en el contacto con el entorno a través de la sensibilidad.

La piel presenta dos capas principales, la epidermis (externa) y la dermis (interna), separadas por una membrana basal. (Véase el cuadro Capas y estructuras de la piel.)

Las quemaduras que dan lugar a una destrucción parcial o completa de la piel y de sus anexos (folículos pilosos, uñas y glándulas sudoríparas) pueden causar alteraciones locales y sistémicas, como compromiso inmunitario, hipotermia, pérdida intensa de líquidos, infección y cambios en el aspecto, la función y la imagen corporales.

Clasifican:

• térmicas
• químicas
• eléctricas
• por radiación
• por humo o inhalación
• por congelación.

Térmicas.

Se deben al contacto con sustancias calientes, como las llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes, y el vapor, todo lo cual causa lesión celular a través de la necrosis por coagulación. Cuanto más tiempo dura el contacto de la piel con estas sustancias calientes, mayor es la profundidad de la herida. Dado que los líquidos con aceite, como el lubricante y el aceite de cocina, tienen puntos de ebullición más elevados, causan quemaduras más profundas que la escaldadura con agua u otros líquidos5. Las quemaduras debidas al contacto con objetos sólidos calientes, como el metal, el plástico, el vidrio o la piedra, se consideran quemaduras térmicas.

Químicas 

Destruyen el tejido y siguen causando lesiones hasta un período de 72h, a menos que sean neutralizadas. Las quemaduras químicas están causadas por ácidos fuertes, productos alcalinos y compuestos orgánicos. Los ácidos, que son frecuentes entre los productos de limpieza doméstica como los utilizados para la eliminación de la herrumbre y para la limpieza del baño, provocan necrosis de las proteínas y ello se asocia a lesiones menos extensas. Los alcalinos, como los productos de limpieza de los hornos y los fertilizantes, causan quemaduras profundas debido a que inducen necrosis por licuefacción, que hace que el producto químico se introduzca a una profundidad mayor en los tejidos. Los compuestos orgánicos que causan quemaduras químicas son la gasolina y los desinfectantes químicos, que pueden dar lugar a una necrosis por coagulación intensa con aparición de una gruesa capa de tejido necrótico que se denomina escara; la escara se observa normalmente en las quemaduras de grosor completo.

Eléctricas 

se clasifican en los grupos de bajo voltaje (inferior a 1.000 voltios) y alto voltaje (1.000 voltios o más). Las lesiones asociadas a la electricidad pueden provocar el fallecimiento del paciente debido a que pueden desencadenar una fibrilación ventricular o una parálisis de los músculos respiratorios. A pesar de que las arritmias también pueden ser debidas a lesiones por bajo voltaje, son más frecuentes en las lesiones por alto voltaje.

La intensidad de la lesión asociada a una quemadura eléctrica puede parecer escasa en los momentos iniciales debido a que el paciente puede presentar únicamente pequeñas heridas de entrada y salida. Sin embargo, al cabo de varios días a semanas se puede producir una lesión tisular muy importante, un fenómeno que se ha denominado iceberg debido a que la piel muestra una lesión muy escasa en su superficie mientras que en la profundidad presenta una lesión de carácter masivo.

Más que conducir la electricidad, los huesos, los músculos, los tendones y el tejido adiposo responden a la lesión eléctrica mediante la producción de calor. La mayor parte de las lesiones tienen lugar en los músculos que rodean los huesos largos.

Radiación 

Pueden ser debidas a la exposición a energía de radiofrecuencia o de radiación ionizante, como la luz solar, las lámparas de bronceado, los rayos X o las emisiones o explosiones nucleares. La radiación ionizante puede causar lesión tisular directamente al actuar sobre una molécula vital como el ácido desoxirribonucleico (ADN). La quemadura solar suele ser de primer grado.

Humo e inhalación.

Pueden asociarse a las quemaduras térmicas o químicas. Cuando un paciente presenta quemaduras térmicas siempre hay que valorar los posibles signos de quemaduras por inhalación: quemaduras faciales, ronquera, hollín en la nariz o en la boca, partículas de carbón en el esputo, edema en los labios y quemadura de las cejas o de los pelos de la nariz. Con independencia de la causa de la lesión por inhalación, el paciente debe ser tratado de manera inmediata mediante intubación endotraqueal, broncoscopia y determinación de las concentraciones de la carboxihemoglobina.

Clasificación de las lesiones por quemadura

 Las quemaduras superficiales

Causadas por el sol o por los focos de calor de baja intensidad solamente lesionan la epidermis. Estas quemaduras de primer grado dan lugar a eritema, blanqueamiento de la piel con la compresión y dolor y edema leves; no aparecen ampollas ni vesículas, a pesar de lo cual al cabo de 24h la piel puede desprenderse. Los síntomas son hiperestesia, dolor leve y hormigueos. Habitualmente, la curación tiene lugar al cabo de 3-6 días.

Las quemaduras de grosor parcial 

Causadas por productos químicos, llamas o líquidos calientes lesionan la epidermis y parte de la dermis. Estas quemaduras de segundo grado dan lugar a la aparición de vesículas rellenas de líquido que tienen una coloración rojiza y un aspecto brillante (también muestran un aspecto húmedo cuando se rompen las vesículas). Los síntomas son edema, hiperestesia, dolor secundario a la lesión de los nervios y aumento de la sensibilidad frente al aire frío. La curación tiene lugar generalmente a los 10-21 días en las quemaduras de grosor parcial superficiales (que solamente afectan a parte de la dermis) y a las 2-6 semanas en el caso de las quemaduras de grosor parcial profundas (que afectan a la mayor parte de la dermis).

Las quemaduras de grosor completo.

Pueden alcanzar en profundidad el tejido subcutáneo y ello implica que la piel ya no se puede curar o regenerar por sí misma. Estas quemaduras se clasifican en los grupos de tercer y cuarto grado, y se deben a la exposición prolongada a productos químicos, corriente eléctrica, llamas, líquidos calientes o alquitrán. La piel tiene un aspecto seco, céreo, blanquecino y correoso o duro. Son visibles los vasos trombosados y también pueden estar afectados músculos, tendones y huesos. Los signos y síntomas son ausencia de dolor, posible hematuria, posible presencia de heridas de entrada y salida en el caso de la quemadura eléctrica, y shock. A menudo es necesario el injerto cutáneo para la curación de las heridas y los pacientes pueden perder la función de las extremidades o de los dedos; en algunos casos también es necesaria la amputación. 

Tamaño de la quemadura (superficie corporal quemada)

El tamaño de la quemadura se expresa en forma de porcentaje de la SCQ. Una quemadura de grosor parcial y que afecta a más del 10% de la SCQ es grave y obliga a trasladar al paciente a un centro de quemados.

La SCQ en un adulto puede estimarse mediante la denominada «regla de los nueves». Esta regla es distinta en los lactantes y los adultos debido a que la cabeza de los primeros es proporcionalmente mayor en comparación con la de los adultos. A pesar de que la «regla de los nueves» es un método que permite calcular con rapidez el tamaño de la quemadura, puede dar lugar a una estimación excesiva de la SCQ.

Otros métodos habituales para determinar el tamaño de la quemadura son la tabla de Lund-Browder y el método de la palma de la mano.

• El método de Lund-Browder es muy recomendable debido a que incluye la corrección respecto al gran tamaño de la cabeza (en comparación con el cuerpo) de los lactantes y los niños.

El método de la palma de la mano se utiliza en el caso de quemaduras pequeñas y dispersas, como las producidas por lubricantes y por escaldadura. A menudo, la regla de la palma de la mano se aplica en primer lugar en forma de valoración rápida hasta que es posible completar el método de Lund-Browder. La palma de la mano del paciente (sin incluir los dedos ni la muñeca) representa aproximadamente el 0,5% de la SCQ. Por otra parte, la palma más los dedos de la mano representa aproximadamente el 1% de la SCQ en los niños y en los adultos.

Tratamiento general.

Se deben seguir los aspectos específicos de la valoración ABCDE: vía respiratoria, respiración, circulación, discapacidad y exposición/control ambiental.

Vía respiratoria.

 El mantenimiento de la vía respiratoria tiene prioridad máxima, especialmente si el paciente ha sufrido una lesión por inhalación. Hay que valorar la presencia de estridor (un signo ominoso que sugiere que la vía respiratoria superior del paciente muestra una estenosis de al menos el 85%), quemaduras faciales, hollín en las fosas nasales o la boca, quemadura del pelo facial o nasal, edema en los labios y en la cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras circunferenciales alrededor del cuello.

Respiración

Se debe determinar la idoneidad de la ventilación mediante la valoración de la frecuencia respiratoria del paciente y de la profundidad de sus movimientos respiratorios, al tiempo que se observa si presenta disnea. Es necesaria la auscultación pulmonar con valoración de cualquier ruido respiratorio extraño. También hay que determinar la oximetría de pulso (este parámetro puede ser impreciso en presencia de monóxido de carbono).

 

Circulación.

 Descartar la existencia de una hemorragia arterial obvia. Valorar la presencia, simetría, amplitud, frecuencia y ritmo de los pulsos; evaluar el tiempo de relleno capilar y la coloración y la temperatura cutáneas.

Discapacidad. 

Evaluar con detalle cualquier alteración en este sentido.  Evaluar la hipoxia, la disminución de la perfusión cerebral secundaria a hipovolemia y la lesión cerebral que puede haberse producido a consecuencia de un traumatismo craneal. Es necesario estudiar la respuesta pupilar del paciente frente a la luz, así como también las funciones sensitiva y motora.

Exposición/control ambiental 

Retirar con suavidad la ropa y la bisutería o las joyas del paciente que no estén adheridas a su piel, para evitar una lesión tisular sostenida. Cuando el paciente presenta quemaduras en la cara, retirar las gafas o las lentes de contacto. Cubrir al paciente con una sábana seca y estéril para impedir la contaminación adicional de las heridas por quemadura y para mantenerle caliente.