MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA.

EMERGENCIAS PEDIATRICAS 

 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

A la llegada de todo paciente a Urgencias, debe ser valorado inicialmente mediante el triángulo de evaluación pediátrico (TEP). La valoración debe poder hacerla tanto el personal de enfermería en el triaje como el personal médico. El TEP es una evaluación rápida, en unos segundos (máximo un minuto), del estado fisiológico del niño sin ser necesaria la exploración física ni la toma de constantes (se realiza sin tocar al paciente), aunque sí desvestirlo un poco. Para poder valorarlo en condiciones ideales, lo mejor es hacerlo en brazos de uno de los padres, o con ellos cerca.

Se compone de tres lados: apariencia, respiratorio y circulatorio. La presencia de cualquiera de los ítems que se listan a continuación indica que el lado del TEP correspondiente está alterado:

Apariencia: 

es el lado más importante, y da una idea de la perfusión y oxigenación cerebral. Su alteración puede indicar una disfunción del sistema nervioso central (SNC). Puede producirse por una patología cerebral primaria, o por causas sistémicas, como alteraciones metabólicas (la más frecuente será la hipoglucemia) o tóxicas:

• Tono
• hipotónico, no se mueve o está muy hipoactivo.
• Reactividad
•  responde poco o nada a los estímulos externos, no interacciona o juega.
• Consuelo
• irritabilidad o llanto inconsolables.
• Mirada
• mirada perdida, fija.
• Lenguaje/llanto
• débil, apagado o ausente.
• Incapaz de hablar de forma adecuada a su edad
• Respiratorio
•  Da una idea de la ventilación y la oxigenación. Podremos encontrar alteraciones en el sonido de la respiración y en el patrón respiratorio:
• Ruidos patológicos:
• Gruñido, ronquido, estridor, disfonía: obstrucción vía aérea alta.
• Sibilancias: obstrucción bronquial.
• Quejido espiratorio. Puede ser un signo de patología a nivel alveolar, ya que el cierre de la glotis, que produce el quejido, y el aumento de la presión teleespiratoria puede ayudar a mantener abiertos los alveolos.

Signos visuales.

Tiraje a cualquier nivel. Indica el uso de la musculatura accesoria. 

• Podremos verlo intercostal, subcostal, supraesternal, etc.
• Taquipnea.
• Aleteo nasal.
• Postura anormal
• olfateo, en trípode, o rechaza el decúbito.
• Cabeceo
•  aparece con más frecuencia en los lactantes.
• Circulatorio 
• solamente valorando visualmente la piel podemos hacernos una idea de la perfusión y el gasto cardiaco, ya que la piel será de los primeros órganos afectos en caso de alteración cardiovascular:
• Palidez
• Signo de mala perfusión o anemia.
• Cianosis
• signo tardío en el shock. También puede aparecer secundariamente a una alteración respiratoria.
• Piel moteada/parcheada
• no hemos de confundirla con cutis marmorata.

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO

El objetivo de la atención inicial en Urgencias no es alcanzar un diagnóstico, sino decidir sin demora si el paciente necesita tratamientos urgentes encaminados a mejorar su estado fisiológico, independientemente del diagnóstico final.

Si el paciente tiene los tres lados normales, lo consideramos estable. Con uno solo de los la-

dos alterado, lo consideramos inestable.

Gracias al TEP podemos establecer un diagnóstico fisiopatológico inicial. Según los lados que estén alterados.

Todo paciente inestable requiere una evaluación sistemática y actuaciones dirigidas. De forma inmediata las siguientes medidas son prioritarias:

• Oxigenoterapia a alta concentración
• mascarilla con reservorio.
• Colocación de vía venosa periférica.
• Monitorización de signos vitales
• frecuencia cardiaca (FC)
• frecuencia respiratoria (FR)
• saturación de oxígeno
• mediciones frecuentes de presión arterial (PA)
• glucemia capilar, especialmente si el lado del aspecto está alterado.

SECUENCIA ABCDE

Tras la valoración del TEP y haber comenzado las medidas iniciales en caso necesario, dividiremos la atención en evaluación primaria (secuencia ABCDE), evaluación secundaria y evaluación terciaria.

La secuencia ABCDE nos dicta el orden de prioridad. De esta forma, no podremos pasar al siguiente paso hasta no actuar para resolver las alteraciones del que nos encontramos evaluando.

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A. Vía aérea

La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea deben ser las prioridades absolutas en todo paciente, ya que su fallo puede ser amenazante para la vida de forma muy rápida.

Evaluación

El sonido anormal de la respiración nos puede hacer sospechar de una obstrucción de vía aérea, pero también debemos comprobar que la excursión torácica sea adecuada.

Manejo

La apertura de la vía aérea con colocación de la cabeza en posición neutra y la maniobra frentementón o tracción mandibular (siempre esta última en caso de traumatismo) es fundamental y lo primero a realizar.

Va a ser muy frecuente la necesidad de aspiración (de secreciones, sangre o cuerpos extraños) y colocar al paciente sentado o semiincorporado.

En caso de que la vía aérea no sea permeable con las maniobras descritas hay que valorar el manejo instrumental de la vía aérea, con cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas o intubación traqueal.

En caso de obstrucción de vía aérea alta por un cuerpo extraño pueden ser necesarias maniobras de desobstrucción y ocasionalmente cricotiroidotomía emergente (cuerpo extraño en la glotis, epiglotitis o laringitis graves).

Es importante recordar que la permeabilidad de la vía aérea puede deteriorarse por una causa respiratoria de forma primaria, o de forma secundaria por otro proceso generalizado (p. ej., convulsión prolongada).

Junto con la vía aérea al iniciar la evaluación, indicaremos la inmovilización cervical en caso

de traumatismo confirmado o sospechado. No retiraremos la inmovilización cervical al menos

hasta que se haya completado la evaluación, con pruebas de imagen si es necesario.

Ventilación

Evaluación

Además del patrón y ruidos respiratorios audibles, y la auscultación en línea axilar media, disponemos de distintos parámetros:

Frecuencia respiratoria. Olvidada con demasia  da frecuencia en la evaluación pediátrica, ya

que se altera con gran facilidad. Hay que tener en cuenta los valores normales para la edad y que puede alterarse con la fiebre, la ansiedad o el dolor.

Saturación de oxígeno. Es una medida no invasiva que da idea de la oxigenación del paciente, pero no se correlaciona de forma directa con el grado de dificultad respiratoria, ya que la oxigenación puede mantenerse con aumento del trabajo respiratorio basal. Puede dar una lectura alterada en caso de movimientos del paciente o mala perfusión periférica. En un paciente con metahemoglobinemia o intoxicado por monóxido de carbono la saturación es de

valor normal, incluso con intoxicaciones graves.

En este último caso deberemos usar cooxímetros no invasivos como método de screening inicial, y la cooximetría en sangre venosa o arterial para confirmarlo

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Medición de CO2. Cada vez están más extendidas la capnometría y capnografía en aire espirado, con dispositivos adaptados para el paciente intubado o con respiración espontánea. Tiene una gran correlación con la ventilación del paciente en situaciones muy variadas (con aumento en la hipoventilación y con disminución o valores normal en la alteración de la relación ventilación/perfusión). Existen dispositivos de medición transcutánea de CO2, de menor uso en las emergencias, ya que pueden ser difíciles de calibrar.

Gasometría. Nos puede servir para valorar la ventilación y además la perfusión. Se puede obtener una muestra venosa al canalizar la vía periférica (una muestra arterial ofrece pocos beneficios frente a los riesgos en la situación urgente). Lo ideal es disponer de un gasómetro accesible desde la sala de emergencias.

Manejo

Oxigenoterapia. Inicialmente debemos indicar oxigenoterapia a alta concentración (mascarilla con reservorio) y posterior retirada completa o progresiva (a mascarilla tipo Venturi o gafas nasales) en caso de mejoría de la situación

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Tratamiento específico. 

Tendremos que emplear con frecuencia tratamientos dirigidos como broncodilatadores inhalados o sulfato de magnesio y corticoides intravenosos en caso de broncoespasmo, adrenalina o corticoides nebulizados en casos de crup y laringitis, o antibióticos intravenosos en caso de neumonía, bronquitis o epiglotitis bacterianas. Puede ser necesaria la punción torácica para evacuación de neumotórax o hemotórax masivo.

Ventilación asistida. En caso de que el paciente tenga la vía aérea permeable pero la oxigenación o ventilación sean insuficientes con las maniobras anteriores es necesaria la ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla (VBM). Esta maniobra puede ser el precedente de la intubación para conseguir una ventilación y oxigenación adecuadas antes del procedimiento. Durante la VBM o la ventilación con bolsa autoinflable del paciente intubado es frecuente la hiperventilación, que puede ser muy perjudicial para el paciente, y debemos evitarla. Una frecuencia respiratoria de 30 rpm en recién nacidos y niños menores de 3 meses, 20 en lactantes mayores de 3 meses y preescolares, y 12-15 en adolescentes son suficientes para una adecuada ventilación. Se debe considerar colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago ya que durante la VBM una parte del aire fuga hacia esófago.

Circulación

Evaluación

En este apartado se valora de distintas formas las perfusiones tisulares central y periférica, además de los ya explicados con el TEP. No hay un parámetro único que pueda valorar el paciente con shock, y deberá ser una conjunción de todos.

• Frecuencia cardiaca (FC). 
• La taquicardia puede ser un signo de hipoxia o hipoperfusión tisular, o la bradicardia (< 60lpm en niños o menor de< 100 en neonatos) un signo de estado crítico.
• Como la frecuencia cardiaca puede alterarse con la fiebre, el dolor o la ansiedad.
• Pulso. 
• Valoraremos los pulsos periféricos (braquiales) y los centrales. La ausencia de pulso periférico puede ser un signo de shock. La ausencia de pulso central nos obliga a practicar maniobras de RCP. 
• Podemos aproximar la palpación de los pulsos a las siguientes tensiones arteriales sistólicas (TAS):
• Se palpan pulsos periféricos: TAS >90 mmHg.
• Se palpan pulsos centrales: TAS >50 mmHg.
• Ausencia de pulsos: TAS <50 mmHg.
• Relleno capilar.
• El tiempo de relleno cutáneo capilar tras compresión debe ser menor de 2-3 segundos. El límite concreto no está claro y la forma de medirlo puede ser muy inexacta, por tanto, es un signo exploratorio que hay que valorar en el contexto del TEP y otros signos de shock. Podremos comprobarlo en la rótula, manos, pies o antebrazo
• Nivel térmico. 
• La frialdad en zonas acras como manos y pies, especialmente en recién nacidos y lactantes, puede ser normal, pero la zona de transición de temperatura se hará más proximal a los tobillos y muñecas si la perfusión está alterada.
• Presión arterial. 
• Todo paciente inestable debe tener registrado este parámetro, pero debemos tener en cuenta la dificultad en su obtención y valoración. 
• Es importante usar un manguito de tamaño adecuado al paciente y el llanto o el movimiento pueden alterar la medición. 
• Recordemos que la hipotensión arterial es un signo tardío de afectación hemodinámica y una PA normal puede aparecer en un niño con shock compensado. 
• También se puede calcular una TAS aceptable mediante la fórmula TAS = 70 + (2× edad en años).

Manejo

En ausencia de pulsos centrales en un niño que no respira y no responde a estímulos debemos iniciar maniobras de RCP.

Accesos vasculares. En todo paciente con sospecha de shock deberemos tener, si es posible, dos vías periféricas, ya que las necesitaremos para la administración de fármacos y líquidos.

En caso de no ser posible en poco tiempo (como mucho 5 minutos, o de forma inmediata en un paciente muy grave), tenemos la opción de colocar una o varias vías intraóseas, con agujas manuales o taladros eléctricos específicos. La colocación de una vía central, que requiere más tiempo y una o dos personas dedicadas a ello, será la última opción.

Líquidos. El tratamiento con líquidos intravenosos es el principal tratamiento del paciente con alteración hemodinámica. La administración será en bolos de 20 ml/kg (10 ml/kg si sospecha de cardiopatía congestiva) como máximo en 20 minutos. El tipo de líquidos a usar en las distintas situaciones es controvertido y aún sigue en discusión, pero la evidencia actual dicta usar cristaloides isotónicos (como suero salino fisiológico o Ringer lactato) para la estabilización inicial, debiendo evitarse líquidos hipotónicos o el suero glucosado. Puede ser necesario la transfusión de hemoderivados en la misma cantidad si existe hemorragia. Iremos reevaluando la necesidad de repetir los bolos de líquidos intravenosos según la respuesta del paciente.

Drogas vasoactivas. Su uso en infusión continua está indicado de forma precoz en caso de falta de respuesta a líquidos, y cualquiera de ellas se puede usar por una vía periférica o intraósea. Las de uso más extendido son la adrenalina (de primera elección) y la dopamina.

Tratamientos específicos. Podemos necesitar el uso de antiarrítmicos para situaciones concretas, como la adenosina en taquicardia supraventricular o la amiodarona en la fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso. No se recomienda el uso sistemático de bicarbonato intravenoso para corregir la acidosis, sino asegurar una ventilación, oxigenación y perfusión adecuadas. Podremos plantearlo en caso de parada cardiaca prolongada o acidosis muy grave.

Tratamiento eléctrico. La desfibrilación y la cardioversión pueden estar indicadas en la RCP o

situaciones específicas de arritmias con inestabilidad hemodinámica.

Neurológico

 

Las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) pueden producirse por una alteración neurológica primaria, o de forma secundaria a una alteración respiratoria o circulatoria.

Por tanto, una alteración neurológica también debe ser evaluada con monitorización respiratoria y cardiaca (FC, FR, PA, saturación, glucemia y capnografía). No existe ninguna escala validada que nos pueda servir como valoración rápida del nivel de consciencia, sino que deberemos valorar de forma conjunta la alteración de los elementos neurológicos del TEP con los aquí citados.

Evaluación

Escala AVPU. Valora de forma rápida el nivel de consciencia y la respuesta a estímulos. El paciente puede estar alerta (A), responder a estímulos verbales (V), responder a estímulos

dolorosos (P: Pain), o no responder (U: Unresponsive). Esta escala y el TEP nos sirven para valorar la actividad cortical.

Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale o GCS). Validada para niños que han sufrido un traumatismo craneal, es de uso menos frecuente que la escala AVPU, ya que requiere más tiempo en su valoración y esta puede ser difícil.

Se puede aproximar la escala AVPU a la GCS de la siguiente manera: A = GCS 15, V = GCS 13, P = GCS 8, U = GCS 3.

Glucemia capilar.

Debe ser un valor que hay que incorporar dentro de los signos vitales monitorizados, especialmente en los pacientes con alteración neurológica.

Pupilas. Siempre debemos evaluar la respuesta pupilar a la luz, que valora la respuesta del tronco encefálico y puede alterarse en muchas situaciones como intoxicaciones, hipoxia, convulsión o herniación cerebral.

Actividad motora. Podemos hacer de forma rápida una evaluación de la postura, el tono muscular, la movilidad de las extremidades y los movimientos anormales (como convulsiones o mioclonías).

Evaluación del dolor. Debemos valorar la existencia e intensidad del dolor mediante escalas específicas.

Hemos de tener en cuenta que la valoración neurológica se ve alterada si usamos fármacos sedantes o paralizantes.

Manejo

Según la alteración que nos encontremos en este apartado deberemos valorar el manejo instrumental de la vía aérea (especialmente con respuesta al dolor o GCS <9) con cánula orofaríngea, VBM o intubación.

Cuidados generales. En un paciente con alteración neurológica debemos asegurar unas adecuadas PA media, oxigenación, ventilación, temperatura y glucemia. En caso de ventilación asistida, una hiperventilación moderada puede ser beneficiosa para reducir la presión intracraneal. Podemos considerar la sueroterapia intravenosa de forma cuidadosa.

Tratamientos específicos. Anticonvulsivantes en caso de convulsión, suero hipertónico si se sospecha de hipertensión craneal, antibióticos si sospecha de infección o consulta urgente

con neurocirugía si se cree necesaria una descompresión urgente y analgesia para tratar el dolor.

Exposición

Como último punto se debe descubrir completamente al niño para valorar la piel, el abdomen, las extremidades y cualquier anomalía anatómica. Al terminar la valoración de este punto no podemos olvidarnos de tapar al niño para evitar que se enfríe. Son recomendables el uso de oxígeno calentado y humidificado, y de sueros calentados. La hipotermia activa tras una situación de PCR es un punto controvertido y la evidencia en niños es aún limitada.

Puede considerarse en niños con posparada cardiaca o arritmias ventriculares graves y coma persistente. En todo caso debemos tratar la fiebre y la hipertermia, esta última de forma agresiva. 

Como parte de la evaluación primaria, se puede incorporar, si se dispone de ella, la ecografía a pie de cama, particularmente la eco-FAST en los pacientes traumatizados. Además, puede ser de utilidad en la canalización de vías.