EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS

EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS

• Valoración. 
• ABC
• Anamnesis
• Historia obstétrica
• GAV
• GAPC
• Problemas en embarazos anteriores.
• Historia del embarazo actual:
• FUR, FPP, EG, problemas durante la gestación, datos de interés de las visitas de control. Cirugías ginecológicas uterinas previas.
• Exploración obstétrica
• Inspección y palpación abdominal (tamaño uterino, tono uterino, dolor a la palpación y Maniobras de Leopold) y tacto vaginal (sólo si es absolutamente necesario) y existencia de sangrado vaginal o de líquido amniótico.
• Evaluación fetal
•  Percepción de movimientos fetales por la embarazada y/o mediante ecografía.
• Tenga en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo.

TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO

Realice la valoración general de la embarazada ya descrita, considerando que:

• Los signos de irritación peritoneal suelen ser de poca intensidad, tardíos o ausentes debido al estiramiento gradual del peritoneo y la musculatura abdominal.
• La frecuencia cardíaca y la tensión arterial no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock, pues se requiere una pérdida sanguínea del 30-35% para presentar signos de hipovolemia.
• Debe valorar el tono y sensibilidad uterinos, contracciones, presencia de sangrado vaginal y líquido amniótico.
• Útero duro y doloroso.
• Palpación de partes fetales libres en abdomen en caso de rotura uterina.
• Debe preguntar en la anamnesis sobre el Rh materno, ante el peligro de hemorragia fetomaterna.
• Monitorice: 
• TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2
• Oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 90% con una FIO2 < 60%.
• Valore el aislamiento de vía aérea si es preciso, recordando el riesgo elevado de broncoaspiración en la embarazada.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas. Técnicas de grueso calibre e inicie fluidoterapia precozmente según necesidades (las embarazadas tienen hasta el 50% más de las necesidades de las no grávidas) con volúmenes próximos a los 2 l.
• Utilice vasoactivos para garantizar TAS > 90 mm Hg si no lo consigue con fluidos.
• No es aplicable el concepto de hipotensión permisiva ya que compromete la perfusión del feto.
• En embarazos avanzados (más de 20 semanas con fondo uterino por encima del ombligo: ver Cálculo de Fecha probable de parto) coloque una cuña bajo el flanco y cadera derechos, si las lesiones lo permiten, o desplace manualmente el útero hacia la izquierda para evitar el síndrome de hipotensión supina.

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

Sospeche estos cuadros en embarazadas de más de 20 semanas de gestación o, previamente, en embarazos múltiples, con TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg. También, si ha existido un ascenso de la TAS > 30 mmHg y/o de la TAD > 15 mmHg respecto a valores previos a la semana 20 de gestación:

La preeclampsia leve se caracteriza por:

• TA < 160/110 mmHg
• Proteinuria ≥ 300 mg/24 horas
•  Edemas

La preeclampsia grave se caracteriza por:

• TA > 160/110 mmHg o TAM > 120 mmHg
• Proteinuria > 5 g/24 horas
• Oliguria ≤ 500 ml/24 horas
• Puede haber alteraciones neurológicas, visuales, hiperreflexia.
• EAP
• Signos ECG de isquemia miocárdica
• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, petequias.
• La eclampsia se caracteriza por convulsiones o coma en una paciente con hipertensión en la gestación.
• Monitorice TA y FC con la paciente sentada.
• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo y monitorice FR, ECG y SatO2.
• Canalice una vía venosa periférica con SSF.

Preeclampsia

• Inicie tratamiento antihipertensivo con el objetivo de conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg:
• El fármaco de elección, Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv en 1 minuto, a repetir con sucesivos bolos de 20 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máx. de 200 mg. (2 ampollas). Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral. De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5-2 mg/min.
• Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h.
• Inicio de acción a los 5-10 min. Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica e IC.
• Urapidil iv a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2º bolo iv de 25 mg; 3º bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusión después del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensión arterial, no repitiendo este.
• Utilice perfusión a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, iniciándola a una velocidad de 9-30 mg/hora.
• Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h)
• Inicio de acción a los 2-5 min. Duración 4-6 horas. Precaución en la insuficiencia hepática grave.
• No administre Nitroprusiato por la potencial intoxicación fetal por cianatos, ni IECAS porque puede afectar la función renal del feto. También está contraindicado el Atenolol ya que se ha asociado a retraso de crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocográfico.
• Valore realizar sondaje vesical.
• Valore la realización de ecografía para determinar latido cardiaco y dinámica.
• Realice traslado hospitalario en USVA con preaviso hospitalario, y vigile, durante el trayecto, la aparición de signos y síntomas de gravedad.

Eclampsia

• Asegure el mantenimiento de la vía aérea.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo.
• Trate como en la preeclampsia.
• Si aparecen convulsiones, la TA es > 160/110 mmHg y no se prevé finalización del embarazo realice el tratamiento con Diazepam iv a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.
• Si la TA es > 160/110 mmHg y se prevé la finalización del embarazo, administre Sulfato de Magnesio iv a dosis de ataque de 4 g iv en perfusión (10 a 20 min) a 600 a 300 ml/h
• Prepare 2,5 a 3 ampollas en 100 ml de SG 5%.
• Valore tono y sensibilidad uterinos, así como presencia de sangrado vaginal.
• Valore la realización de ecografía para determinar latido cardiaco y dinámica fetal y flujo de las arterias uterinas con Doppler (alterado en preclampsia desde la 11ª semana)

    

METRORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Pérdida hemática por genitales en el curso de las 12 semanas primeras de gestación. Requiere traslado hospitalario para descartar un proceso de aborto, un embarazo ectópico o un embarazo molar. Por definición "Cualquier metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto, mientras no se demuestre lo contrario".

• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
• Valoración inicial.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante.
• De elección cristaloides (SSF)

METRORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Las causas más frecuentes son: placenta previa, desprendimiento de placenta y amenaza de parto prematuro.

Es importante valorar el inicio de la metrorragia, sus características y su relación o no con contracciones uterinas.

Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

Valoración inicial. Absténgase de realizar un tacto vaginal, ya que se ha de sospechar una placenta previa hasta que se demuestre lo contrario.

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante.
• De elección cristaloides (SSF)

PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL

Descenso del cordón umbilical por delante de la presentación fetal con la bolsa rota. La madre puede sentir el cordón que se "desliza" y sale, después de la rotura de membranas. Puede palparse en el cuello uterino o en la vagina, e incluso visualizarse a través de la vulva.

• Coloque a la mujer en Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.
• Proporcione oxigenoterapia a alto flujo.
• Rechace la presentación hacia el fondo uterino de modo que se aleje del cordón y este mantenga pulso. No empuje el cordón para devolverlo al útero.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2.
• Canalice una vía venosa periférica.

HEMORRAGIAS DEL POSTPARTO

Las causas de la hemorragia postparto se agrupan en cuatro categorías que responden a la regla nemotécnica de las 4 "T": tono (atonía uterina), tejido (retención de productos de la concepción), trauma (en el tracto genital) y trombina (alteraciones de la coagulación). Corresponde a pérdida de más de 500 ml de sangre tras un parto vaginal (durante las 24 horas posteriores) o pérdida de más de 1000 ml tras cesárea (hemorragia postparto primaria).

• Valoración inicial: ABCD
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante.
• De elección cristaloides (SSF)

ATONÍA UTERINA

Causa más frecuente de hemorragia en el postparto. La hemorragia no aparece inmediatamente a la expulsión fetal. Es abundante, sale a bocanadas al comprimir el fondo uterino y tiene aspecto negruzco con coágulos. El útero se palpa grande y flácido.

INVERSIÓN UTERINA

Inversión del fondo uterino, contactando con el cuello (incompleta) o saliendo a través de él a la vagina e incluso a la vulva (completa). Una de las causas más frecuentes es la tracción forzada del cordón con la placenta todavía inserta.

Sospéchela ante dolor hipogástrico intenso asociado a sangrado vaginal, más o menos abundante, tras maniobras de tracción de cordón en el alumbramiento, depresión abdominal (en el lugar de palpación habitual del fondo uterino), existiendo la posibilidad de shock materno debido a la hemorragia o a la estimulación vagal.