EMERGENCIAS NEUROLOGICAS.

EMERGENCIAS NEUROLOGICAS.

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esta información y responder a ella. 

El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo es la parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el cuál comprende el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo.

La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situado en el interior del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital del cráneo. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.

El SNC (encéfalo y médula espinal) recibe, integra y correlaciona distintos tipos de información sensorial. Tras integrar la información, a través de funciones motoras que viajan por nervios del SNP ejecuta una respuesta adecuada. 

 

El sistema límbico

Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso, septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Éste mantiene estrechas interacciones bioquímicas y nerviosas con la corteza cerebral, considerándosele como el elemento encefálico encargado de la memoria, las emociones, la atención y el aprendizaje. La amígdala está vinculada al comportamiento agresivo, el hipocampo a la memoria, y el septum pelucidum al placer. El giro cingulado y la comisura anterior cumplen una función de comunicación entre las distintas partes. Los cuerpos mamilares también cumplen una función de comunicación e intervienen de forma decisiva en los mecanismos de la memoria.

Sistema nervioso periférico.

Formado por nervios que conectan el encéfalo y la médula espinal con otras partes del cuerpo.  Los nervios que se originan en el encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se originan en la médula espinal, nervios raquídeos o espinales, cada uno de los cuales tiene una raíz anterior y otra posterior.

Los nervios espinales se dividen en: 

• cervicales (C1 a C8)
• torácicos (T1 a T12)
• lumbares (L1 a L5)
• sacros (S1 a S5)
• coccígeos (existe un par)

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la columna vertebral. 

Pares craneales o nervios craneales.

Surgen de la parte inferior del encéfalo y llegan a sus zonas de destino atravesando unos pequeños agujeros repartidos por la base del cráneo. Desde estos orificios, los pares craneales se comunican con áreas periféricas.

1. Nervio olfatorio (par craneal I): transmite específicamente información nerviosa sobre lo que se detecta a través del sentido del olfato, y por lo tanto es una fibra aferente. Es el más corto de los pares craneales, ya que su lugar de destino está muy cerca de la zona del encéfalo de por la que surge.

2. Nervio óptico (par craneal II): también forma parte de las fibras aferentes, y se encarga de transmitir al cerebro la información visual que se recoge desde el ojo. Surge desde el diencéfalo.

3. Nervio oculomotor (par craneal III): también conocido como nervio motor ocular común, este nervio craneal manda órdenes a la mayoría de los músculos que intervienen en el movimiento de los ojos, y hace que la pupila se dilate o se contraiga.

4. Nervio troclear, o patético (par craneal IV): como el nervio oculomotor, este par craneal se ocupa del movimiento de los ojos. En concreto, le manda señales al músculo oblicuo superior del ojo.

5. Nervio trigémino (par craneal V): se trata de uno de los pares craneales mixtos, porque tiene funciones tanto motoras como sensoriales. En su faceta de nervio motor, manda órdenes a músculos encargados de realizar los movimientos de la masticación, mientras que como nervio craneal sensorial recoge información táctil, propioceptiva y del dolor de varias zonas de la cara y la boca.

6. Nervio abducent (par craneal VI): este es otro de los pares craneales encargados de hacer que el ojo se mueva. En concreto, se encarga de producir la abducción, es decir, que el ojo se mueva hacia el lado opuesto a donde está la nariz.

7. Nervio facial (par craneal VII): es uno de los pares craneales mixtos. Se encarga tanto de mandar órdenes a músculos de la cara dedicados a crear expresiones faciales como a las glándulas lagrimales y salivales. También recoge datos gustativos de la lengua.

8. Nervio vestibulococlear (par craneal VIII): es uno de los pares craneales sensoriales, y recoge información de la zona auditiva. En concreto, recibe datos relativos a lo que se oye y a la posición en la que nos encontramos respecto al centro de gravedad, lo que permite mantener el equilibrio.

9. Nervio glosofaríngeo (par craneal IV): es un nervio tanto sensitivo como motor. Recibe información de las papilas gustativas de la lengua, pero también manda órdenes tanto a la glándula parótida (salival) como a músculos del cuello que facilitan la acción de tragar.

10. Nervio vago (par craneal X): lleva órdenes a la mayoría de los músculos faríngeos y laríngeos, manda fibras nerviosas del sistema simpático a vísceras que se encuentran en la zona de nuestro abdomen y recibe información gustativa que llega desde la epiglotis. Al igual que el nervio glosofaríngeo, interviene en la acción de tragar.

11. Nervio accesorio (par craneal XI): es uno de los pares craneales puros, y activa los músculos trapecio y esternocleidomastoideo que intervienen en el movimiento de la cabeza y los hombros.

12. Nervio hipogloso (par craneal XII): al igual que el nervio vago y el glosofaríngeo, activa músculos de la lengua y participa en la acción de tragar.

Ganglios 

Pequeños acúmulos de tejido nervioso situados en el SNP, los cuales contienen cuerpos neuronales y están asociados a nervios craneales o a nervios espinales. Los nervios son haces de fibras nerviosas periféricas que forman vías de información centrípeta (desde los receptores sensoriales hasta el SNC) y vías centrífugas (desde el SNC a los órganos efectores). 

Sistema nervioso central 

Estructura vital y muy delicada, por ello dispone de una serie de elementos o cubiertas de protección. El más externo es la cubierta ósea, el cráneo encierra el encéfalo y la columna vertebral aloja a la médula espinal. Por debajo del hueso, se sitúan las meninges que son tres capas de tejido conectivo situadas desde el hueso al tejido nervioso en el siguiente orden:

• Duramadre. 
•  Formada por un fuerte tejido fibroelástico denso. En ella se sitúan los senos venosos de drenaje del sistema nervioso central.
• Aracnoides.
•  Formada por tejido fibroso.
• Piamadre. 
• Formada por tejido conectivo fino.
• Entre ellas se sitúan los siguientes espacios:
• Espacio epidural. 
• Por encima de la duramadre, contiene tejido adiposo, plexos venosos y otros tejidos conjuntivos.
• Espacio subdural. 
• Por debajo de la duramadre, o entre duramadre y aracnoides, contiene una pequeña cantidad de líquido seroso.
• Espacio subaracnoideo. 
• Por debajo de la aracnoides, o entre aracnoides y piamadre. Conectado con los cavidades ventriculares encefálicas y canal ependimario medular, se encuentra lleno de líquido cefalorraquídeo.

Líquido cefalorraquídeo

Se encuentra en el espacio subaracnoideo en torno al encéfalo y médula espinal y en el interior de las cavidades del sistema nervioso central. Las grandes cavidades se llaman los ventrículos y son cuatro: dos ventrículos laterales, uno en cada hemisferio cerebral, el tercer ventrículo situado en el diencéfalo, y el cuarto ventrículo en el tronco encefálico que se continua en la médula en un conducto central denominado canal ependimario.

Es una solución similar a la plasmática, con muy pocas proteínas, pero con una composición electrolítica distinta, ya que posee concentraciones mayores de cloro, sodio y magnesio; e inferiores de potasio y bicarbonato.

El volumen de líquido cefalorraquídeo es de 120 a 150 ml, encontrándose unos 35 ml en el interior de los ventrículos cerebrales y unos 100 ml en el espacio subaracnoideo. Se forma en los plexos coroideos a razón de 500 ml/día lo que supone una renovación total de unas cuatro veces al día. Circula por los espacios ventriculares y canal ependimario, para después recorrer la superficie del encéfalo y médula espinal a través del espacio subaracnoideo. Se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas drenando a los senos venosos. 

En cuanto a la vascularización, el oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas comunes se divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la parte externa craneal, y una rama interna, la carótida interna, que lleva sangre a la porción anterior del cerebro. Las dos arterias vertebrales se unen formando la arteria basilar, que irriga la parte posterior del cerebro. A nivel de la base del cerebro existe un sistema denominado círculo de Willis que une ambos sistemas y sirve como compensación si se obstruye alguna de las arterias

Exploración pupilar. 

Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se realiza en todos los pacientes neurológicos y neuro-críticos.  En el paciente con TCE se debe hacer en la valoración inicial de tras el traumatismo y posteriormente de forma continuada. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible.

En la exploración podemos encontrarnos:

• Miosis: Disminución del tamaño pupilar. La miosis es una respuesta normal del organismo al aumento de luminosidad, pero puede ser generada también por una variedad de condiciones, incluyendo ciertos fármacos o sustancias químicas y varias enfermedades. El proceso es controlado por el sistema nervioso parasimpático.

• Midriasis: Aumento del diámetro pupilar. La midriasis es controlada por el sistema nervioso simpático, que produce la contracción del músculo dilatador del iris. 
• La midriasis es una reacción normal a la oscuridad. En ese caso es bilateral y reactiva, el alumbrado de un ojo desencadena la regresión de la midriasis de los dos ojos.

• Isocoria: Pupilas de igual tamaño

• Anisocoria: La anisocoria es un signo que se define como una asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis (dilatación pupilar) anormal y unilateral. Aproximadamente 10% de la población presenta una discreta anisocoria, por lo que se considera "fisiológica" o normal, cuando no supera los 0.6 mm de diferencia de diámetro pupilar, y no se asocia a otras manifestaciones. Cuando aparece desde la infancia sin ningún síntoma asociado se puede suponer que es un proceso hereditario, sobre todo si hay otro miembro de la familia afectado.

Nervios craneales.

Coma.

Es importante recordar que el coma, no es una enfermedad en sí misma, si no la expresión sintomática de una enfermedad subyacente.10

La conciencia se define como el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que la rodea. Esto supone la preservación de los dos componentes de la conciencia: el estado de alerta o vigilia (el sujeto está despierto) y el contenido de la misma (el sujeto mantiene una actitud mental intelectiva –cognitiva– y afectiva suficientes para permitir integrar y responder a los estímulos externos e internos)

Valoración y tratamiento.

En todo paciente inconsciente, hay que valorar

situación cardiorrespiratoria y garantizar las funciones respiratoria y circulatoria adecuadas mediante el soporte vital básico.

Para una evaluación inicial rápida de estos pacientes se debe seguir la secuencia:

  A (vía aérea), B (respiración), C (circulación), D (pupilas, escala de Glasgow), E (desnudar al paciente) y G (determinar la glucemia capilar).

Ictus 

El ictus es una emergencia neurológica, debido a que los mecanismos lesionales que se desencadenan una vez ocurrida la isquemia o la hemorragia cerebral progresan muy rápidamente.

El factor tiempo es directamente dependiente del resultado, ya que, por el motivo anterior, el período en el que los tratamientos aplicados pueden ser eficaces es corto.  Una actuación correcta y precoz hace posible recuperar tejido cerebral isquémico.

La fibrinolisis es el método más eficaz para el tratamiento del ictus isquémico. 

Clasificación.

Evaluación.

Tratamiento.

1.-Estabilización del paciente (ABC): mantener permeabilidad de vía aérea, asegurar una adecuada ventilación y corregir trastornos circulatorios.  

2.-El paso siguiente es realizar una exploración neurológica rápida inicial (valorar nivel de conciencia, pupilas y movilidad).  La única urgencia neurológica a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniación (disminución del nivel de conciencia con anisocoria y postura de decorticación o descerebración).  

Crisis convulsivas y epilepcia. 

Las crisis convulsivas son una de las urgencias neurológicas más frecuentes. No todas ellas tienen etiología epiléptica, sino que también pueden ser secundarias a procesos sistémicos como infecciones o arritmias, así como por consumo de tóxicos³⁶.

Una convulsión es un fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del Sistema Nervioso Central (SNC). De acuerdo con la distribución de las descargas, esta actividad anormal del SNC se manifiesta de diferentes formas, que van desde una llamativa actividad convulsiva hasta fenómenos de experiencia subjetiva difíciles de advertir por un observador. 

El significado del término convulsión se debe distinguir claramente del de epilepsia.

 Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico subyacente. Esta definición implica que una persona que ha sufrido una sola convulsión o convulsiones recurrentes debidas a factores corregibles o evitables no tiene necesariamente epilepsia. El término epilepsia hace referencia a un fenómeno clínico más que a una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y causas de epilepsia. Sin embargo, entre las muchas causas de epilepsia hay diferentes síndromes epilépticos, cada uno con sus peculiares manifestaciones clínicas y patológicas, que sugieren una etiología específica.

Utilizando la definición de epilepsia como dos o más convulsiones no provocadas, la incidencia de epilepsia es de aproximadamente 0.3 % a 0.5 % en las distintas poblaciones de todo el mundo, estimándose su prevalencia entre 5 y 10 por 1 000 habitantes37,38.

Por tanto, podemos definir de forma práctica, los siguientes conceptos:

• Crisis comicial/convulsión: 
• Episodio de disfunción neurológica autolimitado que ocurre por descarga neuronal excesiva.
• Epilepsia: 
• Enfermedad crónica que cursa con crisis recurrentes.
• Estatus epiléptico: 
• Crisis de duración mayor de 30 minutos o crisis repetidas sin recuperar la conciencia entre ellas.

La definición de estatus epiléptico consistía en una situación clínica que se caracterizaba por la repetición sucesiva de crisis epilépticas, sin recuperación del estado de conciencia entre ellas, o por la prolongación de una crisis durante un tiempo estimado superior a 30 minutos. Sin embargo, este enfoque implica que toda convulsión que dure menos de 30minutos es benigna, al pensarse que el daño neuronal no existía hasta después de 30 minutos de iniciada la convulsión, lo cual no es cierto. Por lo que en la actualidad se define al convulsivo generalizado en adultos y niños mayores de 5 años como una convulsión continua de más de 5 minutos, o 2 o más convulsiones entre las cuales no hay completa recuperación del estado de la conciencia.

Abordaje.

• Mantener la calma.
• Durante la crisis, colocarlo en decúbito supino para facilitar el abordaje de la vía aérea. 
• Retirar las prótesis dentarias y los cuerpos extraños.
• Aspiración de secreciones.
• Administración de oxígeno si la saturación de oxígeno es < a 92%
• Medición de presión arterial, FC, Sat O2, temperatura y glucemia.
• Canalización de una vía venosa periférica.