MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA.

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

Síndrome coronario agudo. 

 Definición

El SCA es el conjunto de síntomas clínicos caracterizados por la disminución del flujo sanguíneo de una o más arterias coronarias a nivel del miocardio o isquemia de miocardio, producida por la formación de un trombo intracoronario y posterior rotura de una placa coronaria aterosclerótica con o sin vasoespasmo coronario concomitante.

Factores de riesgo cardiovascular.

Los factores de riesgo son características adquiridas o innatas relacionadas con la gran probabilidad de padecer un SCA como los factores de riesgo ateroscleróticos que aumentan a 10 años la probabilidad de un evento cardiovascular a más del 20%, por tanto, el objetivo de detectarlos se basa en modificarlos o controlarlos para prevenir la morbimortalidad cardiovascular, existen factores modificables y no modificables.

 

Clasificación

El SCA se clasifica de acuerdo a los hallazgos electrocardiográficos y elevación o no de marcadores de daño miocárdico. 

Con elevación del segmento ST (SCACEST)

Es aquel paciente con dolor torácico agudo mayor a 20 minutos y hallazgo en el electrocardiograma de elevación persistente del segmento ST, causado por la oclusión coronaria aguda parcial o total debido a un trombo.

Sin elevación del segmento ST (SCASEST)

Es aquel paciente con dolor torácico agudo y sin elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma, es decir esta elevación puede ser transitoria o puede existir depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión o aplanamiento de ondas T, seudonormalización e incluso puede presentarse un electrocardiograma totalmente normal

Angina inestable

Se refiere a la isquemia miocárdica en reposo o con esfuerzo mínimo sin existir daño agudo o necrosis de cardiomiocitos, es decir sin elevación electrocardiográfica del segmento ST y marcadores de daño miocárdico negativos.

Diagnóstico

    Historia clínica

Es importante tomar en cuenta factores de riesgo modificables y no modificables, características del dolor torácico establecer el factor desencadenante ya sea por esfuerzo físico o en reposo, tiempo de duración mayor o menor a 20 minutos, la presentación si es de manera difusa y si se modifica con movimientos de respiración o cambios de posición, síntomas concomitantes como disnea, fatiga, náuseas vómitos, diaforesis, síncope y finalmente en la exploración física pueden encontrarse hipotensión o hipertensión, soplos de reciente aparición, signos de falla cardiaca izquierda o de insuficiencia cardiaca, auscultación de 4º ruido cardíaco, ingurgitación venosa yugular, estertores o crepitantes, edema pulmonar.

Es posible además encontrar síntomas atípicos en pacientes diabéticos, con deterioro cognitivo, ancianos, embarazadas.

Marcadores de daño miocárdico

Se recomienda medir el daño miocárdico agudo con troponinas I o T dentro de las 3 horas a 6 horas posteriores al inicio de los síntomas

Se descartará el diagnóstico de SCA de acuerdo al algoritmo 0/3h es decir cuando exista un delta troponina < 20%, esto significa que cuando los resultados sean negativos tanto de la primera troponina tomada al ingreso del paciente como el resultado de la segunda muestra tomada a las 3 horas o cuando existan cambios significativos entre estas dos sumado a alivio del dolor y score en la escala de GRACE <140.

 Hallazgos electrocardiográficos

El electrocardiograma para diagnóstico de SCA tiene una sensibilidad de 40 – 60%, por tanto, se requiere la valoración en un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo dentro de los primeros 10 minutos de llegada, si el electrocardiograma en un inicio es normal y el paciente es sintomático se deberá realizar electrocardiogramas seriados cada 15 a 30 minutos, por otro lado, si son diagnósticos se realizar controles electrocardiográficos a las 3 – 6 – 9 y 24 horas.

Entre los hallazgos electrocardiográficos que mostrara el electrocardiograma son cambios transitorios o persistentes del segmento ST, cambios en la onda T que definen si se tratara de un SCACEST o de un SCASEST los cuales requieren tratamientos diferentes, es importante además valorar las derivaciones posteriores y derechas (V3R-V4R) en los casos de infarto agudo de miocardio de cara inferior/posterior.

El tratamiento.

Oxígeno: en pacientes con hipoxemia, saturaciones de oxígeno menor a 90% y distrés respiratorio, se administrará a 2 litros por cánula nasal

Trombólisis temprana: terapia antiagregante plaquetaria doble

Antiagregantes plaquetarios:

• Aspirina 300 mg en dosis de carga en pacientes con terapia fibrinolítica se recomienda 160 – 325 mg una dosis, la dosis de mantenimiento posterior es de 75 – 100 mg una vez al día
• Clopidogrel 300 mg dosis de carga para pacientes ˂75 años y > 75 años la dosis de carga es de 75 mg vía oral 1 vez al día, En pacientes que fueron sometidos a intervención coronaria por vía percutánea la dosis es de 600 mg por vía oral previo a la intervención y de 300 mg si requiere efecto lisis 1 vez al día, luego 75 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 a 12 meses mantener en conjunto con aspirina.

Terapia anticoagulante en el SCACST

• Heparina sódica carga de 60-70 UI en infusión 12 – 15 UK/Kg
• Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas
• Fondaparinox 2.5mg día SC

Manejo del dolor torácico

• Nitratos: de acción corta nitroglicerina sublingual 0,3 a 0,6 mg cada 5 minutos máximo 3 dosis; contraindicada en pacientes que han tomado en las últimas 24 horas inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para la disfunción eréctil (sildenafilo o vardenafilo) o tadalafilo en las últimas 48 horas.
• Opioides: Morfina 2 – 4 mg por vía intravenosa, aumentar dosis de acuerdo a respuesta clínica del paciente de 2 mg cada 5 a 15 minutos
• Beta bloqueadores se recomienda iniciar en las primeras 24 horas
• Metoprolol 25-50 mg vía oral cada 6 horas durante 48 horas; posterior se administrará 100 mg 2 veces al día.
• Atenolol 50 mg por vía oral cada 12 horas en la fase aguda y dosis mantenimiento a largo plazo de 50–100 mg por vía oral 2 veces al día.
• Carvedilol 25 mg por vía oral 2 veces al día (en pacientes con insuficiencia cardíaca u otros tipos de inestabilidad hemodinámica, la dosis inicial debe reducirse hasta 1,625–3,125 mg 2 veces/ día, aumentar según tolerancia).
• Bisoprolol 2,5–5 mg por vía oral 1 vez al día, que se incrementan hasta 10–15 mg 1 vez al día en función de la frecuencia cardíaca y de la respuesta de la tensión arterial

Estatinas

• Atorvastatina 80 mg/día el objetivo del cLDL <70 mg/dl
• Rosuvastatina 20 – 40 mg vía oral día
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se recomienda iniciar en las primeras 24 horas, en pacientes con falla cardíaca, hipertensión arterial, fracción de eyección ventricular izquierda ≤ de 40% o diabetes, se puede usar captopril, enalapril, lisinopril, entre otros, la dosis es variable.

(Ortega Castillo, Piedra Cosíos, & Tito Tito, 2018) (Solla, Bembibre, & Freire, 2011) (Vidán) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018)